王維奇 榮陽(yáng) 劉冰

肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，約占良性占位病變的41.6%。組織學(xué)上分為硬化性血管瘤、毛細(xì)血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和海綿狀血管瘤(Canernous hemangioma of liver，CHL)，其中以CHL最為多見(jiàn)。瘤體較小時(shí)無(wú)任何臨床癥狀。腫瘤較大時(shí)主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫胃、十二指腸等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛等癥狀。肝血管瘤如果發(fā)生破裂可引起腹腔急性大出血，?？蓪?dǎo)致死亡。

隨著B(niǎo)超、CT、MRI的普及發(fā)展，CHL的檢出率明顯提高，如何安全、簡(jiǎn)捷、有效地治療肝血管瘤已成為迫在眉睫的問(wèn)題。以往CHL均為手術(shù)切除治療，但較大的CHL由于其血竇、血管豐富、常常給手術(shù)帶來(lái)很大麻煩。早在1997年Tegtmeyer用明膠海綿顆粒經(jīng)導(dǎo)管栓塞嬰兒巨大血管瘤獲得了成功，為治療CHL開(kāi)辟了一個(gè)嶄新的途徑。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院2001年1月至2011年12月以來(lái)共治療178例CHL患者，全部采用介入栓塞療法［1-3］，取得了令人滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 178例CHL患者全部經(jīng)B超、CT或MRI證實(shí)，并且均經(jīng)數(shù)字減影下血管造影診斷及治療。178例CHL中男58例，女120例。年齡22～69歲，平均42.3歲。肝血管瘤最大徑4.0～23 cm不等。90%患者有不同程度的臨床癥狀。

1.2 方法 所有病例均采用Sedinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管至瘤體靶血管。通過(guò)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)灌注鹽酸平陽(yáng)霉素(Bleomycin Hydrochloride for Injection)8 mg-32 mg與超液化碘油(Lipidol Ultra-fluide)的乳化混合劑。為減輕血管栓塞后的疼痛和防止血管痙攣，在注入栓塞劑前、后分別注入1%利多卡因5 ml。直徑在4～5 cm的CHL，用超液化碘油5～10 ml與8～16 mg鹽酸平陽(yáng)霉素的乳化劑進(jìn)行腫瘤靶血管栓塞。最后用明膠海棉碎塊(gelation Sponge，GS)進(jìn)行栓塞。當(dāng)瘤體直徑于5 cm以上時(shí)，在進(jìn)行以上步驟后(適當(dāng)增加鹽酸平陽(yáng)霉素的超液化碘油量)，再向瘤體靶血管注入永久性栓塞物SAP(Super Absorbet polymer)。SAP呈球形是鈉鹽的丙烯樹(shù)脂、乙烯樹(shù)脂和乙醇的共聚物。其特點(diǎn)是無(wú)毒性、永久性、大小可以選擇。SAP具有在短時(shí)間內(nèi)吸收自重100倍的鹽水并在吸水后仍保持球形和彈力。當(dāng)把 SAP置于油性或離子液體時(shí)其特點(diǎn)是快速吸收水并利用膨脹來(lái)閉塞管腔。SAP球體在無(wú)水乙醇內(nèi)直徑不發(fā)生變化，其直徑在0.02 mm～0.05 mm之間。在造影劑、血清、生理鹽水等液體中直徑有不同程度增大。介入栓塞后，跟蹤隨訪(fǎng) 6個(gè)月至2年，觀察CHL縮小情況。

2 結(jié)果

178例CHL均取得了良好的栓塞效果。較大CHL常常出現(xiàn)腫瘤部分區(qū)域無(wú)超液化碘油與鹽酸平陽(yáng)霉素乳化劑充盈現(xiàn)象，為CHL液化壞死區(qū)，其內(nèi)無(wú)血管走行。SAP栓塞后，可見(jiàn)供應(yīng)CHL動(dòng)脈出現(xiàn)血管截?cái)喱F(xiàn)象。6個(gè)月至2年B超、CT、MRI復(fù)查，腫瘤均有40% ～70%左右不同程度的縮小，未見(jiàn)再增大病例。CHL栓塞未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［4-7］。臨床上常于栓塞當(dāng)時(shí)及栓塞后出現(xiàn)肝區(qū)脹痛感，以位于肝臟邊緣的 CHL常見(jiàn)，對(duì)癥治療后可緩解。有的患者可出現(xiàn)低燒，一般不超過(guò)38度，對(duì)癥治療亦可緩解。

3 討論

3.1 CHL在動(dòng)脈造影上早期血竇顯影，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、團(tuán)狀造影劑深染，可呈“樹(shù)上掛果征”。供血?jiǎng)用}增粗好象靜脈曲張的血管腔。血竇顯影快是其特點(diǎn)，注射造影劑12秒內(nèi)各血竇即可深染，但消失慢，到30秒仍可不消失。腫瘤血管有時(shí)呈絲狀分布，有的排列呈“C”字形或呈環(huán)形。部分區(qū)域無(wú)造影劑充盈。各種研究已證明CHL是由大小不等的血竇組成的，為肝動(dòng)脈分支畸形，血供完全來(lái)自肝動(dòng)脈，與門(mén)靜脈無(wú)關(guān)。因此，我們認(rèn)為可以利用栓塞腫瘤供血血管的方法來(lái)治療CHL。

3.2 鹽酸平陽(yáng)霉素是由平陽(yáng)鏈(streptomyces pinggangensisn.S.P)產(chǎn)生的博萊霉素類(lèi)抗腫瘤抗生素，能抑制癌細(xì)胞代謝功能，促進(jìn)瘤細(xì)胞變性、壞死。同時(shí)該藥物對(duì)治療血管瘤、淋巴瘤等具有顯著療效。動(dòng)脈內(nèi)灌注鹽酸平陽(yáng)霉素對(duì)抑制CHL的生長(zhǎng)起到必不可少的作用。

3.3 以往的文獻(xiàn)報(bào)告，CHL只有大于5 cm以上的患者才是介入栓塞的適應(yīng)證。我們認(rèn)為當(dāng) CHL≥4 cm時(shí)即應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行介入栓塞治療，以防其生長(zhǎng)、發(fā)展，尤其是位于肝臟邊緣的CHL或臨床上有癥狀的CHL，更應(yīng)極早治療。

3.4 超液化碘油與鹽酸平陽(yáng)霉素乳化劑栓塞。正常肝血管具有分解和清除碘化油的能力，由于CHL是由血竇組成，其中間有厚薄不等的纖維間隔，無(wú)正常血管，這樣就限制了碘化油的分解和清除。超液化碘油與鹽酸平陽(yáng)霉素乳化劑進(jìn)入CHL瘤體內(nèi)起到了藥物緩釋的治療目的。這同治療肝癌(HCC)，使用碘化油與絲裂霉素(MMC)乳化劑栓塞肝癌供血?jiǎng)用}是一個(gè)道理。

3.5 SAP永久性栓塞物。對(duì)于巨大CHL經(jīng)過(guò)鹽酸平陽(yáng)霉素的藥物灌注，加之碘化油與鹽酸平陽(yáng)霉素乳化劑栓塞，最后利用SAP永久性栓塞物質(zhì)栓塞供應(yīng)肝血管瘤的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，使CHL徹底失去營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤縮小，使其纖維化，清除CHL破裂出血的可能，達(dá)到治療目的。

3.6 非手術(shù)經(jīng)導(dǎo)管介入栓塞治療CHL安全、可靠、并發(fā)癥少、患者痛苦小、費(fèi)用低是CHL患者的福音，應(yīng)成為治療CHL的首選方案。

3.7 CHL的供養(yǎng)血管一般都比較脆弱，尤其是較小的CHL更是如此。因此，在介入治療中切忌粗暴、反復(fù)操作導(dǎo)管，否則將會(huì)引起血管攣縮，血管內(nèi)膜脫落現(xiàn)象，給介入治療帶來(lái)不必要的麻煩。

3.8 在深入栓塞劑前和后應(yīng)分別注入1%利多卡因5 ml-10 ml，可以防止血管痙攣和減輕血管栓塞后的疼痛。

［1］曹強(qiáng)，榮陽(yáng).肝癌介入性化療栓塞術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥分析研究.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(7):31-33．

［2］劉暢，榮陽(yáng)，王茹.超聲診斷肝小血管瘤的臨床價(jià)值研究.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(1):68-69．

［3］柳冰蕾，榮陽(yáng)，榮根滿(mǎn).彩超對(duì)肝硬化脾小動(dòng)脈栓塞術(shù)前后門(mén)靜血流動(dòng)力學(xué)的進(jìn)展性研究.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(27):58-59．

［4］楊琨，榮陽(yáng)，榮根滿(mǎn)，等.腫瘤自體CIK細(xì)胞免疫治療前后T細(xì)胞亞群的變化.中外臨床醫(yī)學(xué)研究，2006，12(16):2155-2156．

［5］慕容洋洋，江山，文龍.肝臟巨大海綿狀血管瘤碘油栓塞治療及其血供研究.中華放射學(xué)雜志，1994，7:28．

［6］文杰，江山.明膠微球栓塞肝動(dòng)脈研究．中華醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2007，23(3):165-166．

［7］Jia Qi Yao，Guo Ting Xu.Experiment Study of a Embolic material-Super Absorbent polymer Microspkere．Regent progress in liver cancer and H．Epatltis，2006(2):22-23．