郭軍 鄭瑞霞 辛紅杰 程安林

在重型顱腦損傷、高血壓腦出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室積血、自發(fā)性蛛網(wǎng)下腔出血及腦室出血治療過(guò)程中，因血性腦脊液刺激腦組織水腫加重，顱壓升高等因素，均會(huì)延緩腦功能的恢復(fù)，增加患者的致殘率和致死率。因此，早期最大限度清除蛛網(wǎng)膜下腔積血是減少并發(fā)癥最有效的辦法［1］。自2005年1月至2011年1月，我科對(duì)152例重型顱腦損傷、高血壓腦出血合并蛛網(wǎng)膜下腔或腦室積血，自發(fā)珠網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血患者行腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，均獲得較滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例，男79例，女73例。年齡17～71歲，平均49.6歲，重型顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室積血41例，高血壓腦出血并蛛網(wǎng)下腔出血或腦室積血54例，嚴(yán)重自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血29例，自發(fā)性腦室出血18例。

1.2 方法 顱腦損傷、高血壓腦出血組均行開(kāi)顱血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后72 h，骨窗張力不高，必要時(shí)行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)腦脊液壓力小于等于350 mmH2O，行腰大池腦脊液引流術(shù)。嚴(yán)重自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血及單純腦室出血組行側(cè)腦室錐孔引流術(shù)。復(fù)查頭顱CT:三、四腦室通暢，行腰椎穿刺，腦脊液循環(huán)通路通暢，即可行腦脊液腰大池引流術(shù)?；颊呷?cè)臥位，取腰3～4或4～5椎間隙，2%利多卡因針穿刺點(diǎn)局麻，均應(yīng)用單腔中心靜脈導(dǎo)管做引流管。用Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，置入J形導(dǎo)管鋼絲，置入中心靜脈導(dǎo)管，深度導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔4～6 cm，穿刺點(diǎn)用4號(hào)絲線縫合1針并固定引流管，無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn)，固定，接三通，接引流袋，無(wú)菌敷料包扎接口。據(jù)每日引流量多少進(jìn)行調(diào)節(jié)引流袋高度。引流量以100～250 ml/d，引流時(shí)間7～10 d為宜，最長(zhǎng)不超過(guò)14 d。引流速度不宜過(guò)快，應(yīng)保持勻速引流，控制在2～6滴/min。每3 d抽取腦脊液檢驗(yàn)。拔管前閉管24 h，復(fù)查頭顱CT，了解有無(wú)腦積水。拔管后管頭行細(xì)菌培養(yǎng)。穿刺點(diǎn)縫合1針，5～7 d拆線。

1.3 拔管指征 腰大池引流出腦脊液呈淡黃色或無(wú)色透明，查腦脊液生化、常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)感染，即可拔管。

2 結(jié)果

本組152例患者，無(wú)因腰大池引流腦脊液引起顱內(nèi)出血、腦梗死、腦積水、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)導(dǎo)管脫出及堵塞。其中有2例患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)突然加重，雙側(cè)瞳孔不等大，立即予以20%甘露醇針250 ml快速靜脈注射，0.9%氯化鈉40 ml緩慢鞘內(nèi)注入，約30 min患者瞳孔等大等圓，光反射靈敏，隨后意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)穿刺前狀態(tài).。分析原因?yàn)榛颊唢B壓較高，引流速度過(guò)快，引流量大所致。重型顱腦損傷組:植物狀態(tài)生存2例，重殘8例，具備部分生活能力12例，能生活自理19例;高血壓腦出血組:重殘5例，具備部分生活能力16例，能生活自理33例，單純SAH組:重殘3例，26例能生活自理，單純腦室出血組:重殘2例，能生活自理15例，1例因高齡，肺部感染并多功能臟器衰竭死亡。

3 討論

①腰大池腦脊液持續(xù)引流術(shù)作為一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法在臨床上已得到廣泛應(yīng)用［2］，并且操作簡(jiǎn)單易行，避免反復(fù)腰椎穿刺對(duì)患者的損害，減輕患者的痛苦，而且每次腰穿引流腦脊液量有限，降顱壓、清除蛛網(wǎng)下腔血性腦脊液作用有限，另外反復(fù)腰穿易導(dǎo)致局部紅腫、蛛網(wǎng)膜下腔粘連，使穿刺一次比一次困難。②使用中心靜脈導(dǎo)管行腰大池腦脊液持續(xù)引流，因其管腔較硬膜外導(dǎo)管大，不易堵管，避免傳統(tǒng)腰大池引流采用普通硬膜外麻醉導(dǎo)管，因管徑細(xì)小、質(zhì)硬、不抗折，經(jīng)常堵管導(dǎo)致引流失?。?］。穿刺點(diǎn)絲線縫合1針，并固定引流管，可預(yù)防穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腦脊液漏，而引起的逆行性顱內(nèi)感染，中心靜脈導(dǎo)管較硬膜外導(dǎo)管粗，絲線固定容易且牢固，導(dǎo)管不易脫出。穿刺點(diǎn)勤換藥、每次更換引流袋接口處都要用無(wú)菌敷料包扎，這樣可以觀察穿刺點(diǎn)是否有腦脊液漏，根據(jù)情況作出及時(shí)處理，減少感染機(jī)會(huì)。③腰大池腦脊液持續(xù)引流，可根據(jù)患者顱壓高低調(diào)節(jié)腦脊液的引流量及引流速度，能夠平穩(wěn)、持續(xù)、有效減低顱內(nèi)壓，提高腦灌注，改善和促進(jìn)腦功能恢復(fù)，緩解臨床癥狀［4］同時(shí)減少脫水藥物的使用，特別是20%甘露醇應(yīng)用的量及頻率，減輕腎功能的損害，減低電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。④腰大池持續(xù)腦脊液引流，能使蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液盡早、盡快、充分引流，降低了血性腦脊液中有害物質(zhì)的含量，從而減輕因腦血管痙攣造成的腦損害，同時(shí)可使有害物質(zhì)對(duì)腦組織的刺激在較短時(shí)間內(nèi)減輕，盡快緩解腦水腫。⑤腰大池腦脊液持續(xù)引流，可促進(jìn)脈絡(luò)叢腦脊液的再生，起到?jīng)_洗置換作用，從而減少了血性腦脊液吸收引起蛛網(wǎng)膜下腔顆粒被堵塞和粘連的幾率［5］，預(yù)防腦積水的發(fā)生。總之，通過(guò)對(duì)本組病例觀察，作者認(rèn)為應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行腰大池腦脊液外引流，操作簡(jiǎn)單易行，安全有效，該方法能盡早清除血性腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓和緩解高顱壓，減輕腦血管痙攣，減輕繼發(fā)腦損害，降低急慢性腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)腦功能恢復(fù)有重要意義。將中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于腰大池引流術(shù)，是一個(gè)較硬膜外導(dǎo)管更理想的替代辦法。

［1］戴永高.早期大量腦脊液置換治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效分析．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(20):35-36．

［2］金丹，王雪濤，李云輝，等.早期腰大池腦脊液外引流術(shù)治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床觀察．海南醫(yī)學(xué)，2010，21(14):57-59．

［3］陳得忠，郭予大，張衛(wèi)華，等.持續(xù)腰池引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血105例臨床分析．中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)，2002，5(8):752-753．

［4］李傳勇，趙坤，郭鵬，等.腰大池置管持續(xù)引流治療中重度顱腦損傷．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(5):99-100．

［5］趙曉波.腰大池置管引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血36例分析．山東醫(yī)學(xué)，2009，49(2):53-54．