張德強(qiáng)

TURP是治療BPH的首選方法。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、尿道狹窄、尿失禁、TUR綜合征等。出血是最主要的，出血較多時(shí)病情危急。本院在2005年1月至2011年1月行TURP術(shù)后發(fā)生反復(fù)出血的有6例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，年齡71～86歲，平均75.6歲。經(jīng)直腸前列腺超聲示前列腺大小75～150 ml，殘余尿量70～500 ml。術(shù)前并發(fā)慢性腎功能不全1例，糖尿病2例，高血壓2例，長(zhǎng)期口服抗凝藥1例，伴有膀胱出口梗阻的前列腺癌1例。術(shù)前血尿常規(guī)檢查及凝血功能檢查均正常，經(jīng)口服藥物控制血壓，胰島素控制血糖，停用抗凝藥物2周。

1.2 術(shù)中情況 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，采用24F、15°電切鏡，電切功率160 W，電凝功率80 W，沖洗液5%甘露醇。電切后檢查術(shù)野無(wú)明顯出血，沖洗液清亮。術(shù)后留置氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水40～70 ml，牽引固定不超過(guò)24 h，手術(shù)時(shí)間40～130 min。術(shù)后0.9%氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 術(shù)后出血表現(xiàn) 尿管引流液血色突然加重，尿管梗阻，可沖洗出大量凝血塊。5例患者發(fā)生2次出血，1例患者發(fā)生3次出血。

1.4 處理方法 出血早期加快膀胱沖洗速度，注射器加壓抽吸膀胱內(nèi)凝血塊，保證尿管通暢，牽拉氣囊尿管壓迫膀胱頸部止血，靜脈用止血藥。出血量較多者靜脈成分輸血，保證有效血容量。膀胱痙攣頻繁者應(yīng)用酒石酸托特羅定片口服和雙氯芬酸鈉栓納肛。若經(jīng)上述處理出血仍不能有效控制，則立即轉(zhuǎn)行電凝止血術(shù)。

2 結(jié)果

首次出血:6例均發(fā)生在24 h內(nèi)，6例均保守治愈;2次出血:發(fā)生在術(shù)后3 d～2周內(nèi)，5例保守治愈，1例電凝止血;3次出血:經(jīng)電凝止血患者于術(shù)后3周第3次出血，經(jīng)經(jīng)脈用止血藥，成分輸血，持續(xù)膀胱沖洗，牽拉氣囊尿管壓迫膀胱頸部止血，并應(yīng)用非那雄胺口服(10 mg，1次/d)，出血得到控制，繼續(xù)住院觀察1周后出院。

3 討論

TURP術(shù)后出血多發(fā)于術(shù)后早期(24 h以內(nèi))及術(shù)后1～4周。本組患者，除了常見(jiàn)的如高齡、高危、解剖、不穩(wěn)定膀胱等因素可能存在外，分析有以下因素:6例患者中并發(fā)腎功能不全1例，糖尿病2例，高血壓2例，長(zhǎng)期口服抗凝藥物1例，伴有膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌1例。其中并發(fā)腎功能不全、高血壓、糖尿病的患者患病多年，全身血管、包括前列腺血管存在血管硬化、收縮不良等情況。術(shù)后血管再次開(kāi)放致多次出血;長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者雖停藥2周，但長(zhǎng)期影響不能排除。曾有報(bào)告指出:術(shù)前口服抗凝藥物是TURP術(shù)后出血的一個(gè)獨(dú)立影響因子，明顯增加出血可能性［1］。需要另外說(shuō)明的一個(gè)因素是本組2例反復(fù)出血的患者(包括1例三次出血的患者)在術(shù)中未切除全部增生腺體組織。1例因前列腺大，手術(shù)時(shí)間達(dá)到130 min，已能保證排尿通暢，前聯(lián)合部11點(diǎn)-1點(diǎn)處增生腺體殘留;1例患者合并晚期前列腺癌，行隧道式TURP聯(lián)合去勢(shì)術(shù)，有增生腺體殘留。殘留的腺體組織不利于氣囊導(dǎo)尿管對(duì)膀胱頸部的壓迫止血，影響局部血管封閉止血，是術(shù)后反復(fù)出血的一個(gè)較重要因素。對(duì)于個(gè)別術(shù)中有增生腺體殘留的患者我們術(shù)后給予非那雄胺口服(10 mg.pd)4周，非那雄胺能抑制良性前列腺增生組織的血管形成［2］，對(duì)于減少反復(fù)出血的發(fā)生及出血后的治療有一定效果。

隨著TURP手術(shù)技術(shù)的提高，等離子雙極電刀、綠激光等設(shè)備在臨床上的應(yīng)用，出血率已大大減少，但TURP應(yīng)在BPH的治療中占主導(dǎo)地位，故上述反復(fù)出血的病例報(bào)道仍可為廣大同行提供一些參考。

［1］馬杰鋒.7例TURP術(shù)后反復(fù)出血分析.醫(yī)護(hù)論壇，2011，18(5)．

［2］Pareek G，Shevchuk M，Armenakas NA，et al.The effect of finasteride on the expression of vasoular endothelial growth factor and mincrovessel density:a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients.J Urol，2003，16:20-23．