王強(qiáng) 李洪濤

癌性空洞周圍型肺癌影像學(xué)鑒別診斷的難點(diǎn)。為提高對本病的診斷水平，筆者搜集我院近9年來CT誤診結(jié)核的手術(shù)病理證實的大空洞周圍型肺癌6例，回顧性分析如下。

1 材料與方法

1.1 選擇病例標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 胸部螺旋CT平掃+增強(qiáng)肺內(nèi)大空洞征象，直徑大于4.0 cm，無肺內(nèi)、肺門及縱隔淋巴結(jié)、胸膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;

1.1.2 病灶圖像清晰，無偽影;

1.1.3 手術(shù)病理結(jié)果證實。6例中男4例，女2例，年齡39～73歲，平均57.7歲。臨床癥狀有咳漱、咳痰者6例，濃痰者1例，痰中帶血者5例。病理診斷鱗癌5例，腺癌1例。病灶發(fā)生于右肺上葉3例，右肺下葉2例，左肺上葉1例，右肺上葉大空洞并左肺侵潤性病灶2例。

1.2 掃描方法 采用平躺臥位，上舉雙臂放在頭上，憋氣時盡量保持在同一呼吸相(當(dāng)患者體弱或呼吸困難時，可采用平靜口式呼吸)，先掃描自胸廓入口上至劍突下水平定位像，在定位像中從肺尖部至肺底部做掃描計劃，出床式掃描。平掃后增強(qiáng)掃描。再進(jìn)行影像重建。

1.3 掃描機(jī)型和參數(shù) 采用GE16排螺旋CT機(jī)，選擇螺旋CT 橫斷位掃描方式，層厚7 mm，螺距 1.5，120KV，90 mA，1s。肺窗照像使用窗寬1000，窗位700;縱隔照像窗寬500，窗位40。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果 6例肺內(nèi)只有大空洞，直徑大于4.0 cm，無肺內(nèi)、肺門及縱隔淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，誤診肺結(jié)核的CT征象。

2.2 CT征象 直徑大于4.0 cm薄壁空洞，內(nèi)邊緣光整，空洞周邊模糊有侵潤性病灶4例，對肺有侵潤性病灶2例，有淺液平面1例，所有病例病灶均無分葉、毛刺及胸膜凹陷征，空洞內(nèi)側(cè)支氣管壁模糊增厚、血管增粗模糊及周圍有侵潤灶。

3 討論

3.1 CT掃描 CT掃面是觀察病灶密度、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、界面和鄰近改變的最佳影像手段，腫瘤的生長方式不同，周圍型肺癌CT形態(tài)特征復(fù)雜而多樣。發(fā)生于上葉前段、中葉或下葉基底段的腫塊多為肺癌;周圍型肺癌病灶形態(tài)圓形、卵圓形或不規(guī)則形、較常見深或淺分葉，在分葉之間可見血管影像;灶內(nèi)小空泡征或空氣支氣管征或空洞(偏心性厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，癌性空洞直徑多數(shù)大于4.0 cm，炎性空洞直徑多數(shù)小于3.0 cm);病灶邊界不清楚毛糙有粗細(xì)不一短毛刺;胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影像，在胸膜陷入的部位結(jié)節(jié)可形成明顯的凹陷。有的腫瘤周圍的肺動脈或靜脈分支向腫瘤集中，可到達(dá)腫瘤邊緣或與腫瘤相連。肺癌增強(qiáng)后的CT值比平掃CT值要增加20 hU以上，甚至可可增加數(shù)十HU，但一般小于15HU。在CT強(qiáng)化的形態(tài)上，肺癌多表現(xiàn)為完全強(qiáng)化。在動態(tài)CT增強(qiáng)掃描檢查中，肺癌的時間-密度曲線呈逐漸上升的形態(tài)。以上征象都提示為惡性特征［1］。本組病例病灶均無上述典型征象，回顧性觀察分析所有病例病灶均有支氣管血管集束征，此征象我們應(yīng)重視。小空泡征和毛刺征為腺癌、空洞為鱗癌多見※，本組6例中5病例為鱗癌可以證實。分析上述征象所形成的病理基礎(chǔ):①空洞征常為鱗癌易引起缺血壞死所致。②支氣管血管集束征為癌組織向外沿著支氣管、血管束及小葉間隔侵潤，稱支氣管血管集束征，這種征象多見于周圍型肺癌。

3.2 鑒別診斷 ①空洞型肺結(jié)核:病變好發(fā)于兩肺上葉肺尖部及下葉背段，表現(xiàn)為肺段或肺葉高密度陰影，其內(nèi)可見一個或多個空洞，空洞周圍有較多的索條狀致密影，鈣化多見，肺紋理粗亂扭曲，可見支氣管擴(kuò)張征象，空洞壁薄，內(nèi)壁光整，周圍有衛(wèi)星灶，內(nèi)無液平面或有淺液平面，病灶與同側(cè)肺門之間有纖維索條影時肺門影上移?？v隔向患側(cè)移位，常伴明顯的胸膜增厚及相應(yīng)部位的胸廓塌陷。患者有結(jié)核中毒癥狀，痰檢多找到抗酸桿菌。②肺膿腫:病變早期表現(xiàn)為較大高密度陰影，多累及一個肺段或兩個肺段相連部分。肺窗上病灶胸膜側(cè)密度高而均勻，肺門側(cè)密度多較淡且不均勻，病灶臨近葉間胸膜處邊緣清楚銳利，其余邊緣模糊?？v隔窗內(nèi)可見空氣支氣管征。病灶壞死液化呈低密度，壞死物經(jīng)支氣管排出后形成空洞，新形成的空洞內(nèi)壁多不規(guī)則，空洞壁厚、內(nèi)有大液平面、周圍大片狀侵潤性病灶，患者寒戰(zhàn)高熱、咳大量濃痰等，慢性肺膿腫洞壁增厚，內(nèi)壁清楚，但一般不規(guī)則或形成多房空洞。增強(qiáng)檢查病灶內(nèi)未壞死部分不同程度的強(qiáng)化，而壞死區(qū)不強(qiáng)化，慢性肺膿腫周圍可見較廣泛纖維條索影及胸膜增厚，支氣管走行不規(guī)則，可見支氣管擴(kuò)張及肺氣腫表現(xiàn)。有些患者在肺膿腫同側(cè)的肺門或/和縱隔可見淋巴結(jié)腫大，可與肺癌鑒別。③曲霉菌肺炎:曲球菌在CT上通常表現(xiàn)為薄壁空洞或空腔內(nèi)的孤立球形灶，邊緣光滑銳利，大小數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，通?？梢娍諝獍朐抡鳌Ｇ虺受浗M織密度，有時可見鈣化，增強(qiáng)檢查無增強(qiáng)?？斩磧?nèi)可見曲霉球菌，內(nèi)壁光整，無支氣管血管集束征［2-4］。

4 體會

螺旋CT橫斷面平掃肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)直徑大于4.0 cm空洞性病灶(6例空洞性病灶，直徑大于4.0 cm，并有支氣管血管集束征，應(yīng)考慮惡性空洞，但未引起重視)，無論空洞壁厚薄、周圍或余肺葉有無侵潤病灶，即作病灶薄層掃描，仔細(xì)尋找有無上述惡性征象，再結(jié)合臨床資料。若對肺有侵潤性病灶或空洞周圍侵潤性病灶，則先作痰檢和痰細(xì)胞學(xué)等檢查;若抗炎或抗結(jié)核治療等對癥處理中，仍無吸收跡象，應(yīng)考慮惡性空洞，尤其是55歲以上有長期吸煙史男性患者;有慢性肺部疾病，如肺結(jié)核、慢性支氣管炎和肺炎等可能誘發(fā)癌腫;長期接觸物理化學(xué)致癌因子，如煤焦油、瀝青、石棉、放射性物質(zhì)鈾、鐳等，及某些有色金屬和石油、煤等燃燒后的大氣污染等;臨床上有咳血痰癥狀者，及時痰檢和痰細(xì)胞學(xué)等檢查，必不可少［5］。肺內(nèi)直徑大于4.0 cm以上空洞，并有支氣管血管集束征，應(yīng)想到惡性空洞，考慮周圍型肺癌［6］。

［1］黃瑤，石木蘭，王爽，王勇．肺低分化癌的影像學(xué)表現(xiàn)．臨床放射學(xué)雜志，2001，20:419．

［2］儲成風(fēng)，劉萬花，高廣如．周圍型肺癌X線動態(tài)觀察(附14例分析)．臨床放射學(xué)雜志，2000，19:695．

［3］李果珍．第1版．臨床CT診斷學(xué)，1994:329．

［4］吳恩惠．醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)．第1版．人民衛(wèi)生出版社，2001，5:121．

［5］榮獨(dú)山．X線診斷學(xué)(胸部)．第2版．上海科技出版社，1995，12:139．

［6］白人駒．醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)．第2版．人民衛(wèi)生出版社，2006:278．