張春慧 韓慧 張振香

隨著社會的發(fā)展，人們對衛(wèi)生服務需求的增加也越來越明顯，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務已是構建和諧社會的重要部分。自2008年起，本市在全國率先推出了“片醫(yī)負責制”這一全新的、具有我國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，真正實現(xiàn)了從“以疾病為中心”向以“健康為中心”的轉(zhuǎn)變，服務內(nèi)容上更加注重健康危險因素干預。在此模式下如何使社區(qū)健康教育更加有效，使“片醫(yī)”更加貼近居民，本文進行了探討。

1 “片醫(yī)負責制”社區(qū)衛(wèi)生服務模式

鄭州市每個社區(qū)按1000～1500戶居民劃分成若干服務區(qū)，每個服務區(qū)配備1名社區(qū)醫(yī)生和1名社區(qū)護士，每3000～4500人配備1名保健醫(yī)生，組成一個片醫(yī)小組的“片醫(yī)負責制”社區(qū)服務模式，實行分片包干式社區(qū)‘片醫(yī)'服務，避免了社區(qū)衛(wèi)生服務盲區(qū)和重復服務的現(xiàn)象。服務內(nèi)容包括:建立和管理管區(qū)內(nèi)所有家庭的健康檔案，實施危險因素干預和家庭健康促進計劃;按照政府規(guī)定的預防保健項目，根據(jù)每個家庭成員的具體情況，落實相應的預防保健工作、執(zhí)行有關任務;在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的統(tǒng)一部署下，實施管區(qū)內(nèi)的慢性病管理、健康教育、康復輔導和計劃生育技術指導;為管區(qū)內(nèi)每個家庭提供預防保健、康復咨詢服務;開展家庭護理、家庭病床、疾病篩查及部分常見病、多發(fā)病的診治。服務形式是在每個服務區(qū)設片醫(yī)小組公示牌，為居民配備聯(lián)系卡，提供24 h片醫(yī)電話咨詢，以入戶為切入點，加強慢性病管理為突破點，建立家庭健康檔案，必要時上門救治或及時聯(lián)系、轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，逐步形成了“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的新型就醫(yī)模式［1］。

2 授權教育的意義

近年來我國的疾病譜在不斷發(fā)生著變化，慢性病在疾病譜中的影響越來越明顯。而慢性病的長期管理主要是以患者為中心，并主要承擔治療效果的責任，然而，眾多研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)的慢性病患者的健康自我管理狀況并不是很理想。如何有效提高慢性病患者的自我管理能力，一直是社區(qū)醫(yī)護人員面臨的挑戰(zhàn)。雖然傳統(tǒng)的、說教式的健康教育計劃，已經(jīng)被證明能增加患者的知識，但是一般不會導致他們行為的改變或健康狀況的改善［2］。我國已有研究者借鑒美國在糖尿病健康教育中應用授權理論的經(jīng)驗，也對我國的糖尿病患者進行了研究，研究發(fā)現(xiàn)授權教育后患者主動改變了生活方式，達到了行為改變的目標［3］。在對患者授權教育時的核心是給患者授權，授權其實是護士、衛(wèi)生保健者與患者之間的有效互動，以幫助患者發(fā)現(xiàn)自己對自身健康照顧的責任以及開發(fā)自我照顧的潛能，提高患者的社會心理應對能力［4］，授權是在尊重患者的能力和責任的基礎上進行的，目的是最大限度地激發(fā)其自我健康管理的動機，并擴大他們自由選擇的機會。研究發(fā)現(xiàn)授權后患者可變得獨立，自信，并可獲得信任感［5］。利用授權理論進行教育可使患者清楚自己的健康問題、健康需求及接受健康教育的意義。在授權教育過程中患者可以表達由疾病影響而導致的各種情緒，這是患者的一種宣泄方式，也是患者的某種需求趨勢，教育者應傾聽后采取合適方式對患者給予指導，這比直接安慰、勸導、教育會更有效。

3 “片醫(yī)”模式下社區(qū)慢性病患者授權教育實施方法和可行性

3.1 授權教育實施方法 授權教育理論需要社區(qū)護士規(guī)劃和實施適當?shù)淖o理計劃，對不同的患者選取適當?shù)母深A措施，與保健醫(yī)生溝通，并提供及時的護理管理。授權教育分5個步驟［6］:明確問題、表達情感、設立目標、制訂計劃、評價結果。社區(qū)護士在對慢性病患者進行管理時，首先要明確患者的健康及行為問題，然后利用合適的方式引導患者表達患病后積累的情感，并及時和患者探討其目前存在的健康及行為問題，合理引導患者思考自己針對目前存在的問題應承擔的責任;緊接著根據(jù)患者目前存在的問題協(xié)助患者設立行為改變目標、制訂計劃，目標包括短期和中長期不同行為問題解決目標，并讓患者根據(jù)自己的實際情況主動提出行為改變的計劃和步驟;計劃和步驟在實施過程中要不斷強化正確的行為并幫助患者不斷反思還有哪些不當行為，這也是最后一步的主要內(nèi)容，主要是由社區(qū)護士幫助患者來評價計劃實施的結果，回顧這一過程中學到的知識和獲得的經(jīng)驗等。5個步驟中的每一步都很重要，需要反復經(jīng)歷，以致患者建立和保持更多的健康行為。社區(qū)的授權教育實施方式可以是一對一的交流輔導，也可以是小組式教育或采用同伴支持模式，不管采取哪種模式，有效的授權教育都需要社區(qū)護士向患者提供更多的支持和隨訪，這就要求在設置教育內(nèi)容時，增加更多的持續(xù)支持的內(nèi)容，不僅向慢性病患者提供疾病管理知識和技巧，還要提供社會、精神和心理方面的持續(xù)支持，使慢性病患者自我管理效果更長久。同時也要求慢性病患者應主動與社區(qū)護士積極溝通、討論，而社區(qū)護士要始終圍繞患者的問題展開教育，協(xié)助他們尋找解決問題的辦法，共同制定個體化的切實可行的目標，雙方始終保持信息反饋與決策調(diào)整。

3.2 授權教育的可行性 “片醫(yī)負責制”通過各項工作的不斷開展，如對社區(qū)慢性病進行分類管理，建立健康檔案，使得每個片醫(yī)小組在自己的責任服務區(qū)最大范圍地掌握居民的健康資料，很好地提高了社區(qū)醫(yī)護人員對居民健康的管理能力，同時也加深了社區(qū)群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的理解和信任。社區(qū)片醫(yī)小組常利用很多機會如依托醫(yī)學院校開展各種慢性病健康知識講座、發(fā)放健康宣傳頁，片醫(yī)小組還對慢性病患者定期入戶訪視與電話訪問等，并根據(jù)病情采取相應的治療、護理措施，做到了對慢性病患者管理的個體化。因此可對片醫(yī)小組培訓授權教育的相關知識，使其掌握授權的核心理念，在社區(qū)工作時就可以探索性的開展慢性病授權健康教育。

4 小結

在日常社區(qū)衛(wèi)生工作中，“片醫(yī)負責制”進一步體現(xiàn)了新醫(yī)學模式下的以人為中心的理念，把服務對象作為重要合作伙伴。而授權教育的核心也是從提高患者生活質(zhì)量的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并協(xié)助解決，以授權的方式調(diào)動患者的內(nèi)在動力，使其積極參與到健康維護和疾病控制的過程中，以達到良好的自我管理效果。而且授權過程也能使社區(qū)護士很好地發(fā)展自身的心理心理素質(zhì)和技能，這對社區(qū)患者和社區(qū)衛(wèi)生工作都將是非常有利的［7］。因此“片醫(yī)負責制”和授權健康教育可以有機結合以更有效的開展社區(qū)衛(wèi)生工作。

［1］ 顧建欽，馬振萍，李衛(wèi)華，等.鄭州市“片醫(yī)負責制”在社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設中的實踐與思考.中國全科醫(yī)學，2011，14(4A):1151-1153.

［2］ Rodgers H，Atkinson C，Bond S，et al.Curless R.Randomised controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers.Stroke，1999，30:2585-2591.

［3］ 牟利寧，王克芳，王淑芳，等.運用授權理論對糖尿病糖調(diào)節(jié)受損患者實行行為改變的研究.中國實用護理雜志，2008，24(9):20-22.

［4］ Isabelle A，Williamd H，Alain D.Patient empowerment in theory and practice:Polysemy or cacophony.Patient Educ Couns，2006，9(8):1-8.

［5］ Williamson KM.Home Health Care Nurses'Perceptions of Empowerment.Journal of Community Health Nursing，2007，24(3):133-153.

［6］ Anderson B，F(xiàn)unneU MM.Art of Empowerment.American Diah etes Asociation，2005:3-286.

［7］ Brancato V.Enhancing psychological empowerment for nurses.Pennsylvania Nurse，2003，58(4):10.