黃勇平

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，可分為腎和輸尿管的上尿路結(jié)石及膀胱和尿道的下尿路結(jié)石，臨床上以上尿路結(jié)石為多見。雖然尿路結(jié)石是一種古老的疾病，人類對尿路結(jié)石也認(rèn)識較早，但由于受到各種條件的限制，在很長的一段時間內(nèi)對尿路結(jié)石的治療仍停留在藥物保守治療和開放手術(shù)治療階段，直到上世紀(jì)80年代初體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)的出現(xiàn)，為尿路結(jié)石的治療帶來了革命性的變化，這種新技術(shù)的開展開創(chuàng)了人類醫(yī)學(xué)史上微創(chuàng)治療結(jié)石的先河。近年來，隨著科技的不斷進(jìn)步，設(shè)備的不斷推陳出新，上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療尤其是腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)得到快速發(fā)展。目前，上尿路結(jié)石的腔鏡微創(chuàng)治療方法包括輸尿管鏡取石、碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、碎石術(shù)(PCNL)，微創(chuàng)PCNL和腹腔鏡切開取石術(shù)等，本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)就上尿路結(jié)石腔鏡微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 輸尿管鏡(URS)取石或碎石術(shù)

輸尿管鏡的應(yīng)用歷史可以追溯到20世紀(jì)60年代末，但由于當(dāng)時使用的是輸尿管軟鏡，該鏡沒有沖水通道，視野清晰度差，工作通道狹小，使輸尿管軟鏡僅局限于檢查而未能廣泛應(yīng)用，直到20世紀(jì)70年代末輸尿管鏡才開始應(yīng)用于臨床治療，經(jīng)過30余年的不斷改進(jìn)，不論從輸尿管鏡的管徑、光學(xué)系統(tǒng)、可操作性，還是輔助設(shè)備等方面都有了很大的進(jìn)步，特別是20世紀(jì)90年代以來，取石及碎石設(shè)備不斷推出，目前世界各地已廣泛應(yīng)用輸尿管鏡進(jìn)行上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療。

目前臨床應(yīng)用的輸尿管鏡種類繁多，但根據(jù)鏡體的可曲與否可分為硬性輸尿管鏡、半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡三大類，新機型的研制則主要集中在軟性輸尿管鏡和半硬性輸尿管鏡的研制上。半硬性輸尿管鏡因具有一定的柔韌性，管徑雖小(7.5Fr)，但有相對較大的操作空間和良好的光學(xué)系統(tǒng)［1］，操作更加方便，因此，半硬性輸尿管鏡已開始被臨床推廣應(yīng)用。

ESWL是治療輸尿管結(jié)石最安全、有效的方法之一，國外報告失敗率為5%［2］，理論上所有的輸尿管結(jié)石均可以采用ESWL進(jìn)行治療，但對于結(jié)石較大、結(jié)石嵌頓或肉芽包裹、患側(cè)腎功能差的患者，結(jié)石擊碎后不但無法散開、排出困難，而且可能加重腎功能的損害;輸尿管中段結(jié)石也因定位欠佳、能量因腸氣或髂骨影響而損耗過多，碎石效果不理想;育齡女性也不宜采用ESWL治療［3-4］。對于ESWL定位困難或治療失敗以及治療后形成石街的患者，采用輸尿管鏡技術(shù)取石或碎石則較易成功［5-7］。

輸尿管鏡下取石的方法主要有套石籃取石法和鱷嘴鉗取石法，經(jīng)輸尿管鏡碎石的設(shè)備則有液電、超聲、氣壓彈道及激光碎石等。液電碎石裝置是通過電極尖端的電流放電產(chǎn)生空化氣泡，誘發(fā)形成沖擊波而粉碎各種結(jié)石，在治療過程中容易造成內(nèi)鏡及輸尿管的損傷，因此，目前臨床很少應(yīng)用。傳統(tǒng)的超聲功率低，對大多數(shù)硬質(zhì)結(jié)石碎石效能較差［8］，因此也較難被臨床醫(yī)師接受。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)自上世紀(jì)90年代初開始出現(xiàn)以來便以其設(shè)備簡單、損傷小、價格低廉［9］等特點，很快得到推廣應(yīng)用。其工作原理是壓縮空氣經(jīng)空氣注入口進(jìn)入彈道內(nèi)，使子彈體高速運動反復(fù)撞擊碎石裝置手柄內(nèi)的碎石探桿，使探桿產(chǎn)生縱向振動擊碎結(jié)石，碎石效率高，是臨床應(yīng)用較為廣泛的碎石裝置之一。缺點是碎石過程中易發(fā)生結(jié)石移位，處理息肉包裹的結(jié)石也較困難［10］。另外，目前尚缺乏適用于軟鏡的碎石探桿，在一定程度上限制了氣壓彈道碎石器的應(yīng)用范圍。

自1995年以來，鈥激光已逐漸被廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療。鈥激光是以鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，波長為2100 nm，其光波可經(jīng)石英纖維傳導(dǎo)，能粉碎任何成分的尿路結(jié)石，并具有精確切割組織和凝固止血等功能，特別適用于各種內(nèi)鏡治療。研究資料表明，輸尿管鏡下鈥激光處理輸尿管結(jié)石的療效優(yōu)于ESWL和氣壓彈道碎石［11-12］，甚至采用軟輸尿管鏡和鈥激光治療腎結(jié)石亦取得滿意效果［13］，鈥激光不僅可以擊碎結(jié)石，還能切除息肉及切開狹窄的輸尿管壁而達(dá)到類似于開放手術(shù)的效果。但其應(yīng)用于碎石過程中的主要缺點是有潛在的切割軟組織能力，可因操作不當(dāng)而造成輸尿管黏膜損傷、穿孔和狹窄［14］。于2001年被批準(zhǔn)進(jìn)入臨床的U100激光又稱雙頻雙脈沖激光，是二種波長分別為1064 nm的紅光和532 nm的綠光，其碎石原理為機械能而非熱爆式，碎石效率高，因人體正常組織不能吸收該波長的激光，因此，U100激光對周圍組織不產(chǎn)生熱效應(yīng)，不會造成尿路管壁損傷［15］，也不會熱灼損壞輸尿管鏡面，但也因此不能燒灼合并的息肉和切開狹窄通道。

2 PCNL及微創(chuàng)PCNL

PCNL于20世紀(jì)80年代中期開始在歐美一些國家開展，手術(shù)需要建立24～34 F工作通道，術(shù)中易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸引起大出血，同時由于早期碎石清石設(shè)備較落后，導(dǎo)致手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘余率高，從而影響了該項技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用。近20年來，隨著各種腎鏡的改進(jìn)、激光、超聲、氣壓彈道碎石技術(shù)的開展，PCNL得到了廣泛應(yīng)用。針對傳統(tǒng)PCNL工作通道大及并發(fā)癥重等不足，李遜等［16］1992年開始采用經(jīng)皮腎微造瘺、輸尿管鏡碎石、取石術(shù)并獲得成功，隨著技術(shù)的日趨成熟和設(shè)備的改進(jìn)，繼而提出了微創(chuàng)PCNL方法，即建立經(jīng)皮腎工作通道為F14或F16，用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡，結(jié)合氣壓彈道碎石或鈥激光治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，結(jié)果表明，微創(chuàng)PCNL較標(biāo)準(zhǔn)PCNL易于掌握、成功率高、并發(fā)癥低。1997年Jackman等［17］介紹了微創(chuàng)腎鏡取石術(shù)，但僅用于治療＜2 cm的腎結(jié)石或小兒腎結(jié)石，缺點是視野小、對大結(jié)石治療時間過長，仍不能完全替代標(biāo)準(zhǔn)腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石。近年來，Wolf公司推出了外鞘為F20.8～24的新型腎鏡，操作通道可達(dá)F10.5，兼顧了標(biāo)準(zhǔn)腎鏡的大通道和微造瘺技術(shù)的優(yōu)點，是目前較理想的腎鏡［18］。臨床研究表明［19-20］，采用新型腎鏡聯(lián)合瑞士 EMS第四代碎石清石系統(tǒng)微創(chuàng)治療腎及輸尿管上段結(jié)石，可提高碎石和清石率，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥。此外，PCNL聯(lián)合軟鏡是上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的進(jìn)展之一。常用的軟鏡有兩種，一種是軟腎鏡(軟膀胱鏡)，另一種是軟輸尿管鏡，聯(lián)合軟鏡的優(yōu)勢是提高了結(jié)石取凈率，減少穿刺通道，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生，但操作較復(fù)雜，費用較高［21］。

3 腹腔鏡切開取石

近年來，隨著ESWL和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，特別是PCNL(mPCNL)及URS技術(shù)的廣泛應(yīng)用，加上腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，開放手術(shù)在上尿路結(jié)石的應(yīng)用已顯著減少。各種原因無法行ESWL、PCNL(mPCNL)及輸尿管鏡取石或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石，較大較硬或嵌頓時間長以及肉芽增生明顯的輸尿管結(jié)石都是腹腔鏡切開取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證［22］。手術(shù)路徑分為經(jīng)腹腔路徑和經(jīng)腹膜后路徑，前者操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，可以同一切口同時處理雙側(cè)腎及輸尿管上、中、下段結(jié)石，但對腹腔污染大，有損傷腹腔臟器及術(shù)后腸粘連的潛在危險。而后者雖然操作空間小，但入路直捷，泌尿外科醫(yī)師對該路徑較熟悉，很容易顯露腎臟及尋找輸尿管，因此，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生采用此路徑進(jìn)行手術(shù)并獲得滿意效果［23，24］，與開放手術(shù)相比，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但較ESWL、PCNL和URS復(fù)雜。因此，只有在不宜上述治療或治療失敗才宜選用。

4 結(jié)束語

展望未來，隨著科技的不斷進(jìn)步、新技術(shù)和新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，相信上尿路結(jié)石腔鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)證將更為廣闊、治療手段將更為豐富、療效更為可靠，為臨床治療帶來等多的選擇，給患者帶來福音。

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