陳玉婷
近年來(lái)有報(bào)道食管癌的發(fā)病率在我們沿海地區(qū)有上升趨勢(shì),目前手術(shù)治療是首選方法,為了手術(shù)順利成功,提高患者生活質(zhì)量,認(rèn)真做好食管癌手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理,是我們護(hù)理工作者應(yīng)盡的責(zé)任,現(xiàn)將我院2010年5月至2011年12月收治的84例食管癌手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:
本組患者84例,男55例,女29例;男年齡最大75歲,最小43歲,女年齡最大76歲,最小36歲。伴高血壓患者共31例,伴糖尿病患者共17例,本組患者經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備均在全身麻醉下手術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,手術(shù)時(shí)間為2.5~3 h,術(shù)中出血150~200 ml,術(shù)后恢復(fù)良好,平均住院天數(shù)18 d,傷口一期愈合。
2.1 術(shù)前護(hù)理 ①積極的心理護(hù)理 患者大多有焦慮、恐懼心理,我們應(yīng)主動(dòng)與患者耐心交流,了解患者的主訴、自理能力、心理狀況,并根據(jù)需要采取保護(hù)性醫(yī)療制度。介紹同種病例治愈的情況,激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)自己的需要和顧慮,建立信賴關(guān)系,減輕患者住院的陌生感和恐懼感。②完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,告知各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng),使其積極配合做好CT、胸部攝片、血尿便常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間等檢查,有糖尿病、高血壓、肺氣腫等慢性疾病應(yīng)會(huì)同各科醫(yī)生會(huì)診,使其在術(shù)前將各項(xiàng)生理指標(biāo)控制在安全手術(shù)范圍。③術(shù)前幾日與患者及家屬溝通,耐心講解手術(shù)和各種治療和護(hù)理的意義、方法、大致過(guò)程及其配合方法與注意事項(xiàng),并且練習(xí)床上大小便以取得合作。④呼吸道準(zhǔn)備入院后開(kāi)始指導(dǎo)練習(xí)深呼吸及有效咳嗽的方法,深呼吸3~4次/d,每次深呼吸10次,有效咳嗽練習(xí)2~3次/d,責(zé)任護(hù)士示范并督促患者練習(xí)至掌握為止。對(duì)于吸煙的患者,術(shù)前要嚴(yán)格戒煙,指導(dǎo)并練習(xí)有效咳嗽排痰和腹式深呼吸,每次練習(xí)咳嗽時(shí)要指導(dǎo)方法要領(lǐng),先深吸一口氣、屏住呼吸、用力咳嗽,耐心講解練習(xí)的目的是有助于術(shù)后呼吸道分泌物排出,增加肺部通氣量,預(yù)防肺炎及肺不張,每日安排時(shí)間檢查練習(xí)情況,如發(fā)現(xiàn)方法不對(duì),要及時(shí)糾正[1]。⑤飲食指導(dǎo)及胃腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)由于多數(shù)食道癌患者因?yàn)檫M(jìn)食吞咽性困難而出現(xiàn)攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良,使機(jī)體耐受力下降,所以術(shù)前用心指導(dǎo)家屬給足夠的營(yíng)養(yǎng)支持,并告知增加營(yíng)養(yǎng)有利于術(shù)全面的恢復(fù),必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體增加能量,根據(jù)不同病例采取個(gè)性化的飲食指導(dǎo);詳細(xì)告知術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的目的以及方法,術(shù)前晚間溫鹽水800 ml灌腸一次以清潔腸道,指導(dǎo)禁食10 h,禁飲6 h以上,術(shù)晨置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,并固定好導(dǎo)管,防止滑脫。
2.2 術(shù)中護(hù)理 ①手術(shù)室的準(zhǔn)備:食管癌手術(shù)是大型手術(shù),無(wú)菌要求高,手術(shù)室接到手術(shù)通知后,按手術(shù)方式積極準(zhǔn)備手術(shù)器材,保證各種吸引設(shè)備處于良好的備用狀態(tài),術(shù)前半小時(shí)打開(kāi)手術(shù)室層流設(shè)備,將手術(shù)室空調(diào)溫度調(diào)制24℃ ~26℃,濕度調(diào)至50% ~60%[2],防止患者手術(shù)中感染、受涼。②認(rèn)真核對(duì)和接待患者:患者入室后麻醉師與巡回護(hù)士共同核對(duì)患者床號(hào)、姓名、病名、手術(shù)部位,并協(xié)助將患者擺放至正確的手術(shù)體位,按要求固定肢體,巡回護(hù)士與患者熱情交流,消除患者的緊張、恐懼心理,并迅速開(kāi)放靜脈通道。③嚴(yán)密觀察病情變化:術(shù)中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,保持靜脈通道的暢通,及時(shí)用藥患者面罩吸氧,觀察意識(shí)、呼吸、血氧飽和度的變化,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。④做好床頭交接:患者手術(shù)結(jié)束后應(yīng)與麻醉師一起護(hù)送患者至病室并與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床頭交接,告知術(shù)中情況、各引流管情況并妥善擺放固定。
2.3 術(shù)后護(hù)理 ①密切觀察病情變化:患者術(shù)畢回房時(shí),取去枕平臥位頭偏向一側(cè),保持呼吸道暢通,面罩氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù),術(shù)后24 h~48 h嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度的變化。注意觀察和記錄胸腔引流瓶、胃腸減壓袋中的量、色、質(zhì)的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。②臥位指導(dǎo) 術(shù)后12 h后,協(xié)助患者取舒適臥位,予翻身拍背并按摩受壓部位,幫助在床上活動(dòng)肢體。術(shù)后第二日晨幫助患者取坐位并拍背,鼓勵(lì)有效咳嗽排痰,稍后可取半坐臥位或舒適臥位。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理認(rèn)真觀察壓瘡高危患者,幫助勤翻身勤擦洗,保持皮膚清潔干燥,積極預(yù)防褥瘡的發(fā)生,同時(shí)督促患者床上四肢活動(dòng),防止下肢深靜脈血栓的形成?;顒?dòng)時(shí)應(yīng)將各引流管妥善固定,防止滑脫,胸腔引流瓶應(yīng)每日更換,更換時(shí)注意夾閉管道,防止漏氣,一般術(shù)后48~72 h拔除;留置導(dǎo)尿管應(yīng)定時(shí)夾閉,以促進(jìn)膀胱自主排尿功能的恢復(fù),尿道口每日0.2%碘伏擦洗,尿袋每日更換。④氣道護(hù)理在患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)后,責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)患者呼吸道功能訓(xùn)練,術(shù)后第一天,由于患者嗽咳無(wú)力加上切口疼痛,要及時(shí)協(xié)助患者取坐位,給予叩背,由下向上,由外向內(nèi),有節(jié)奏的反復(fù)叩擊,當(dāng)患者想要咳嗽時(shí),責(zé)任護(hù)士要幫助患者用雙手輕壓患者手術(shù)切口處保護(hù)切口,而患者切口疼痛致呼吸表淺不敢咳嗽時(shí)可以遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛將痰咳出[2]。霧化吸入是食管癌手術(shù)后的常規(guī)治療,2次/d,必要時(shí)每八小時(shí)一次,霧化液為生理鹽水20 ml+糜蛋白酶4000 u+慶大霉素8萬(wàn)u+地塞米松5 mg+鹽酸氨溴索60 mg,這樣有便于稀釋痰液,容易將痰咳出,防止肺部感染。⑤飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)非常重要,我們必須高度重視,告知患者及家屬剛剛術(shù)后吻合口處于充血水腫期,需禁食禁飲3~4 d;術(shù)后24 h開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),責(zé)任護(hù)士要親力親為,開(kāi)始經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管輸入葡萄糖鹽水500 ml,速度30~40滴/min,溫度38℃左右,輸入過(guò)程中觀察患者有無(wú)腹痛腹脹等不適,術(shù)后48 h開(kāi)始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸入營(yíng)養(yǎng)液(瑞素),500~1000 ml/d逐步增量,最大滴速125 ml/h,也可以幫助滴入菜湯、魚(yú)湯等等,結(jié)束后用溫開(kāi)水沖洗管道防治堵塞;術(shù)后3~4 d待腸功能完全恢復(fù)后拔除胃管,十二指腸營(yíng)養(yǎng)管暫不拔除,便于觀察和利用,在胃腸減壓停止24 h,若無(wú)吻口瘺,可幫助患者進(jìn)食少量白開(kāi)水,然后給全清流質(zhì),每2 h100 ml,每日 6 時(shí)以上[3],如米湯、鮮奶、骨頭湯、菜湯等;術(shù)后第二周開(kāi)始進(jìn)半流質(zhì)飲食,少量多餐,如稀飯、爛面條等,告知進(jìn)食后兩小時(shí)內(nèi)不宜平臥,睡眠時(shí)將床頭稍抬高,約術(shù)后三周可過(guò)渡到普食,但一定要告知注意細(xì)嚼慢咽,食量不宜過(guò)大,且要避免辛辣,忌煙酒,飯后要走動(dòng)走動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng),防止便秘。
3.1 囑患者出院后仍按指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),應(yīng)多補(bǔ)充高蛋白、高能量、高維生素飲食,忌食辛辣、煙熏食品,進(jìn)食時(shí)一定注意少食多餐,慢咽細(xì)嚼,促進(jìn)機(jī)體修復(fù),以利后續(xù)的化療或放療。
3.2 注意活動(dòng)和休息 活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),勞逸結(jié)合,預(yù)防感冒,盡量早日融入社會(huì),保持良好的心態(tài)。
3.3 告知復(fù)診時(shí)間,有情況隨診,交代家屬術(shù)后放化療的時(shí)間。
通過(guò)本組病例的護(hù)理,認(rèn)為手術(shù)治療仍是目前治療食管癌的最佳方法,但要確保手術(shù)成功,離不開(kāi)精心的術(shù)前護(hù)理、認(rèn)真的術(shù)中配合、嚴(yán)格的術(shù)后護(hù)理及合理的出院指導(dǎo),它是手術(shù)順利進(jìn)行并成功的重要保證,對(duì)提高患者的生活質(zhì)量也起到了良好的作用。
[1] 徐月英.開(kāi)胸手術(shù)17例圍手術(shù)期氣道護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志,2011,17(26):P39.
[2] 孫金娥,張麗霞,朱興國(guó).高齡患者食管癌切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志,2011,17(26):P70.
[3] 本科護(hù)理學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè).外科護(hù)理學(xué).第四版.人民衛(wèi)生出版社.食管癌術(shù)后飲食護(hù)理:P435.