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        胸部穿透傷217例救治與護(hù)理體會

        2012-08-15 00:42:18張?jiān)诹?/span>
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2012年17期
        關(guān)鍵詞:失血性心包臟器

        張?jiān)诹?/p>

        胸部穿透傷是心胸外科的常見急癥,文獻(xiàn)報(bào)道[1]占50%左右,是指銳器、槍彈等投射物穿透胸壁及胸膜腔或胸腹腔內(nèi)臟器,胸膜腔與外界存在開放性通道,傷情重且復(fù)雜,變化快。可能損傷胸壁軟組織、肋間血管、支氣管、肺、心臟大血管,食管、膈肌、肝脾、胃等呼吸循環(huán)消化多系統(tǒng)重要組織、臟器,影響患者心肺功能,現(xiàn)回顧性分析2005年1月至2011年12月我科收治的217例胸部穿透傷的臨床資料,探討胸部穿透傷的診斷救治、護(hù)理要點(diǎn),報(bào)告心得體會。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 男151例,女66例,年齡17~59歲,平均年齡24.3歲,銳器刺傷198例,砍傷9例,受傷部位:左胸121例,右胸96例,單純氣胸16例,血胸23例,血?dú)庑?09例,肋骨骨折3例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺裂傷37例,支氣管斷裂7例,心臟、大血管裂傷26例,膈肌裂傷21例,肋間血管斷裂17例。合并腹部臟器破裂14例,合并其他部位如頭面部、四肢損傷62例,受傷到就診時(shí)間20 min~36 h,平均37 min。

        1.2 方法 局麻下單純清創(chuàng)縫合37例,清創(chuàng)縫合加胸腔閉式引流87例,局麻下胸腔鏡下探查13例,全麻下胸腔鏡下肺裂傷修補(bǔ)17例,剖胸探查1例,其中肺裂傷修補(bǔ)37例,肺葉切除術(shù)2例,支氣管修補(bǔ)7例,心臟修補(bǔ)26例,胸主動脈修補(bǔ)1例,膈肌修補(bǔ)21例,剖腹探查14例。

        2 結(jié)果

        本組治愈211例,并發(fā)肺不張9例,死亡6例,死亡原因?yàn)?失血性休克、多心腔傷。

        3 討論

        3.1 診斷,快速正確的診斷至關(guān)重要,根據(jù)患者傷情選擇必須的輔助檢查如X線攝片、腹部B超,上胸部穿透傷,背部穿透傷除外大心臟血管、食管損傷,下胸部穿透傷可行胸部、腹部CT除外內(nèi)臟破裂,心臟投影區(qū)穿透傷根據(jù)病情行床旁心臟彩超檢查,除外心包填塞,避免漏診,生命體征不穩(wěn)定時(shí),邊診斷邊治療。

        3.2 本組肺損傷37例,臨床表現(xiàn)為血?dú)庑?、失血性休克、咯血。?例患者,血流動力學(xué)穩(wěn)定,我們應(yīng)用胸腔鏡探查,發(fā)現(xiàn)肺裂傷表淺,經(jīng)止血、修補(bǔ)治愈。對3例胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)裂傷較深,中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù),31例胸腔中、大量積液,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,入院后立即去手術(shù)室積極剖胸探查,盡可能保留肺葉,敞開傷道,止血,修復(fù)裂傷的支氣管,肺葉切除1例,肺楔形切除4例。

        3.3 本組穿透傷中有24例心臟大血管穿透傷,17例傷口位于心前區(qū)、胸骨旁,5例在劍突下,2例在左側(cè)側(cè)胸壁,為左心室心肌損傷。21例去手術(shù)室在全麻下行心臟修補(bǔ)術(shù),3例行急診床旁開胸止血術(shù)。2例死于失血性休克,1例死于多心腔傷。

        3.4 我們體會,若心臟穿透傷后血液流出心包腔,未形成心臟壓塞,主要臨床表現(xiàn)為失血性休克,部分患者立即大量失血。急救措施為:積極抗休克治療,迅速建立兩條靜脈通道,加壓輸液,輸入血液代用品或血漿、全血,應(yīng)用升壓藥物,補(bǔ)充血容量,維持循環(huán)穩(wěn)定。若患者生命體征相對平穩(wěn),可抗休克的同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)入手術(shù)室治療。若患者處于瀕死狀態(tài)或接近診室時(shí)尚有生命體征,救治醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)求助如床邊心臟彩超類的輔助檢查或放棄救治,快速診斷后,需就急診室經(jīng)前外側(cè)切口一次性進(jìn)胸手術(shù),與建立靜脈通道、氣管插管同時(shí)進(jìn)行,不必苛求無菌操作,因?yàn)橹挥锌焖倏p合心臟及合并傷破裂處,才能控制出血,挽救患者生命。

        若心臟穿透傷后血液積存于心包腔內(nèi),形成心包填塞,心包填塞對心臟裂口有壓迫止血作用,阻止心臟裂口持續(xù)大量出血,臨床表現(xiàn)相對平穩(wěn),延長了救治時(shí)間。但不利的一方面是心包填塞使心臟的舒張受限,回心血量下降,如果心臟裂口較大,繼續(xù)出血,心包腔內(nèi)的壓力加上傷口阻力大于心腔內(nèi)壓力時(shí),心臟壓塞進(jìn)行性加重,典型表現(xiàn)為Beck'三聯(lián)征(心音遙遠(yuǎn)、中心靜脈壓上升、動脈壓下降),該型容易出現(xiàn)心搏驟?;虍?dāng)心包破口的血塊脫落時(shí)轉(zhuǎn)變成重度的失血性休克,患者突然出現(xiàn)休克表現(xiàn),病情惡化。心包穿刺對典型的BEC三聯(lián)征是一個(gè)重要的診斷和暫時(shí)性治療手段,但當(dāng)心包腔內(nèi)血塊凝結(jié)時(shí),心包穿刺很難抽出,可能出現(xiàn)假陰性及醫(yī)源性損傷,延誤診斷與救治。對心包填塞,Mattox[2]等提出延遲復(fù)蘇概念,心臟壓塞時(shí)大量擴(kuò)容非但不能增加心排出量,反而可因心內(nèi)壓升高和凝塊脫落而誘發(fā)致命性再出血,不主張快速給予大量液體和血管活性藥物進(jìn)行立即復(fù)蘇。

        心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷或多個(gè)部位的房室損傷,稱為復(fù)雜性多發(fā)性心臟傷,此類心臟損傷,因傷勢嚴(yán)重,修補(bǔ)難度大,死亡率高。過多的輔助檢查,則會坐失搶救機(jī)會[3]。應(yīng)立即行急診室剖胸術(shù),在此類創(chuàng)傷急性期,若合并室間隔穿孔,修復(fù)心臟表面?zhèn)诤笱h(huán)穩(wěn)定者可選擇二期手術(shù),對合并心內(nèi)瓣膜損傷、冠狀動脈斷裂、大血管損傷,可行體外循環(huán)手術(shù)[4]。

        3.5 腹腔臟器損傷 下胸部穿透傷往往穿透膈肌導(dǎo)致腹腔臟器損傷,如果此時(shí)醫(yī)護(hù)人員只重視胸部傷情,容易漏診腹部傷情,對傷口清創(chuàng)時(shí)沿傷道常規(guī)擴(kuò)創(chuàng),不可僅僅縫合口處皮膚,如果發(fā)現(xiàn)患者膈肌破裂,我們的處理方法為請普外科會診根據(jù)病情行剖腹探查術(shù),修補(bǔ)腹腔臟器。

        4 護(hù)理體會

        4.1 監(jiān)護(hù)患者心電活動,觀察生命體征,早期抗休克,先晶體后膠體,迅速建立2條或2條以上的靜脈通路,深靜脈穿刺,搶救過程中保持輸液通暢,加壓輸血,糾正過低的血容量。對心包填塞的患者,重視延遲性復(fù)蘇,維持基本的灌注壓,將收縮壓控制在80~90 mm Hg之間,避免腦、心等重要器官因長時(shí)缺血、缺氧發(fā)生不可逆損害,準(zhǔn)確記錄出入量,防止MODS。

        4.2 保持呼吸道通暢,必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,胸部穿透傷后氣道內(nèi)分泌物增多,患者疼痛不能有效咳嗽、咳痰,容易造成肺不張、肺部感染,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者講明咳嗽、咳痰的重要性,協(xié)助患者有效咳嗽、排痰。必要時(shí)應(yīng)用振動排痰機(jī)協(xié)助患者排痰。霧化吸入時(shí)讓患者深吸氣末稍作屏氣,使氣霧進(jìn)入細(xì)支氣管、肺泡內(nèi)。定時(shí)聽診雙肺呼吸音,指導(dǎo)肺不張的患者練習(xí)吹氣球,必要時(shí)行纖支鏡下吸痰,促進(jìn)肺復(fù)張。

        4.3 爭分奪秒,盡快交叉完成交叉配血,備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備,注意多發(fā)傷的救治與護(hù)理。

        4.4 定時(shí)向遠(yuǎn)端擠壓胸管,保持胸腔閉式引流通暢,水封瓶低于胸部60~100 cm,引流管下口浸入水中3~4 cm。時(shí)刻觀察水柱波動情況,取半臥位,使膈肌下降,肺部擴(kuò)張,有利于引流。每日更換引流瓶生理鹽水一次,對漏氣患者,更換水封瓶內(nèi)生理鹽水時(shí)不可夾閉引流管,避免張力性氣胸,嚴(yán)格無菌操作,防止引流液回流。拔管前復(fù)查胸片,肺膨脹好后,再拔管。

        4.5 心理護(hù)理 主動與患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通,告知治療措施,緩解患者緊張、焦慮情緒,使患者有安全感,樹立信心,配合治療,隨時(shí)記錄各種治療與搶救情況。

        5 小結(jié)

        通過對胸部穿透傷的救治與護(hù)理,體會到醫(yī)護(hù)人員必須具備極強(qiáng)的工作責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì),才能及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷傷情,實(shí)施救治,爭分奪秒的搶救患者生命。

        [1] 何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002,1-2,16.

        [2] Mattox KL,Hirehherg A,Wall M.Alernate approacher to resuscitation.In:Ivatury RR,Cayten CG,ets.Penetrating trauma.New York:Willianms&Wilkins,1996:195-206.

        [3] Gao J,Gao YH,Wei GB.Penetrating chest wounds:24 years experience.world J Surg,2001,25(13):1145-1149.

        [4] 蔣振斌,周光華,范青,等.心臟創(chuàng)傷22例的診斷和處理.中華創(chuàng)傷雜志,1995,11:359-360.

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