徐自力

冠心病是臨床常見病，屬于中醫(yī)學(xué)之胸痹、心痛、厥心痛、真心痛等病證范疇。冠心病的發(fā)病機(jī)理按中醫(yī)認(rèn)為，以心氣虛、心陽虛為本，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝為標(biāo)。臨床治療多采用補(bǔ)氣活血、理氣化瘀、溫陽化瘀、理氣化痰等法。近幾年本人在臨床實(shí)踐中體會到冠心病雖夲虛標(biāo)實(shí)以瘀為主，但冠心病慢性病程中，有形之邪瘀而化熱、熱毒內(nèi)蘊(yùn)進(jìn)而損傷心絡(luò)營陰，引起心絞痛反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》為治脫疽驗(yàn)方，該方由金銀花30 g，玄參30 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g，四味組成。方中金銀花甘寒入心，善于清熱解毒，為主藥;當(dāng)歸活血散瘀，玄參瀉火解毒，甘草清解百毒，配銀花以加強(qiáng)清熱解毒之力，共為輔藥。四藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀，是治療熱毒瘀結(jié)的良方。在冠心病心絞痛的治療中常加入丹參30 g，毛冬青30 g。若心氣虛加黨參15 g，黃芪 30 g，五味子 1 g。

1 病案舉例

患者女，78歲，2010年10月12日初診?；颊哂泄谛牟∈?0余年，有時伴發(fā)房顫，平時自服硝酸異山梨醇酯，阿司匹林等緩解。本次發(fā)病無明顯誘因，癥見胸痛，胸悶加重3 d，伴憋氣，心悸，活動后胸痛憋氣加重。服硝酸異山梨醇酯10 mg，3次/d。癥狀不能控制。飲食、睡眠尚可，二便調(diào)、舌暗紅、苔薄黃，脈結(jié)代。血壓:140/90 mm Hg。心電圖示:房顫，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2-V5 ST段下移0.1 ～0.2 mV。心臟彩色超聲波檢查示:主動脈硬化，左室舒張功能低。診斷:冠心病(勞力性心絞痛)，心率失常(心房纖顫)。中醫(yī)診斷:胸痹:熱毒血瘀證。方用四妙勇安湯加丹參30 g、毛冬青30 g、黨參15 g、黃芪30 g。每日一劑，分2次煎服。二診(10月15日)，患者訴服藥后胸痛、胸悶、憋氣明顯改善，復(fù)查心電圖上述導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常。囑其續(xù)服原方四劑，并停服硝酸異山梨醇酯，阿司匹林，服法同前。三診(10月20日)，癥狀完全消失。囑其每周2次服藥，一年未發(fā)作心絞痛。后該患者停服近半年，發(fā)作心絞痛服用該方癥狀消失。

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，冠心病心絞痛是因冠狀動脈粥樣硬化而產(chǎn)生了管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而發(fā)生。動脈粥樣硬化是一種多因素參與的疾病，其中炎癥反應(yīng)在其發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色，炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊易損性的重要因素。且發(fā)現(xiàn)冠心病患者冠脈中斑塊表面的局部溫度明顯升高。由于古代醫(yī)學(xué)條件所限，對胸痹的病機(jī)認(rèn)識為“陽微陰弦”有一定科學(xué)性，但不可否認(rèn)其局限性?，F(xiàn)代冠心病中醫(yī)病因病機(jī)與證型研究堅持宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的原則。一方面由飲食、情志因素內(nèi)生之熱毒痹阻心脈;二是外邪內(nèi)侵，邪毒痹阻心脈。熱壅血瘀是冠心病的基本病機(jī)。熱者寒之，以清熱解毒、活血化瘀為治法，以四妙勇安湯方為基礎(chǔ)，加減化裁。臨床療效明顯。

總之，清熱化瘀法對胸痹熱毒瘀結(jié)證的治療，治法獨(dú)特，療效顯著，值得臨床關(guān)注，希望更多醫(yī)生使用總結(jié)。

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