張金華

為了探討慢性咳嗽的病因分布，不同病因的臨床特征和診斷程序的可操作性，現(xiàn)將我們2005年1月至2007年8月診治的慢性咳嗽患者的臨床資料作一分析。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本組資料來(lái)自我們呼吸科近兩年多診治的患者。入選條件:①咳嗽時(shí)間＞3周。②肺部X線檢查未見(jiàn)異常病變。排除標(biāo)準(zhǔn):①吸煙。②近8周內(nèi)有上呼吸道感染。③正在應(yīng)用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。④慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺間質(zhì)疾病和心臟病史。其中男102例，女114例，年齡16～60歲。平均年齡(40±10)歲。平均咳嗽時(shí)間6個(gè)月(2～36個(gè)月)。

1.2 方法 參照我國(guó)〈咳嗽的診斷和治療指南(草案)〉不同病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部詢(xún)問(wèn)病史，職業(yè)接觸史、用藥史，進(jìn)行體格檢查，全部行胸部X線檢查，根據(jù)病史選擇通氣功能，支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰檢查，遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的檢查，先常見(jiàn)病后少見(jiàn)病的思路，進(jìn)行診斷性治療。根據(jù)臨床特征，治療反應(yīng)結(jié)果確定病因;治療無(wú)效時(shí)選擇性檢查胸部、鼻竇CT、鼻咽鏡和纖支鏡、皮膚過(guò)敏原測(cè)定、支原體、衣原體、病毒抗體測(cè)定?？人源螖?shù)減少50%以上為有效。診斷性特異性病因治療后咳嗽部分或完全消失，則該診斷成立。持續(xù)性咳嗽經(jīng)過(guò)3個(gè)月診斷性治療無(wú)反應(yīng)，則為原因不明。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病因分布以某種病因占病因總數(shù)的百分率表示，病因總數(shù)系單病因和復(fù)合病因。計(jì)量資料系用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 病因分布 216例確診病因者199例(92.1%)，病因未明者17例(7.9%)。其中單病因170例(85.4%)，雙病因29例(14.6%)。包括雙病因在內(nèi)，共計(jì)228例次慢性咳嗽病因，前五位者分別是鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性疾病，嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，變應(yīng)性咳嗽。

2.2 臨床特征 不同病因慢性咳嗽有不同的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。鼻后滴漏綜合征以發(fā)作性日間咳嗽為主32例(71.1%);咳嗽變異性哮喘以夜間刺激性干咳為主30例(78.9%)。胃食管反流相關(guān)癥狀，如噯氣、返酸、胸骨后燒灼樣疼痛。嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3%，是診斷的主要方法。變應(yīng)性咳嗽肺功能和氣道反應(yīng)性測(cè)定正常。臨床特點(diǎn)和簡(jiǎn)易的檢查提高了診斷程序的可操作性。

2.3 治療反應(yīng) 確診的119例經(jīng)過(guò)特異性治療，182例咳嗽減輕或消失，有效率91.5%。其余16例部分緩解，1例支氣管內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療無(wú)效行肺段切除術(shù)治愈。治療反應(yīng)時(shí)間，變應(yīng)性咳嗽，感冒后咳嗽3～7 d有效，變異性哮喘，嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎1～2周起效，鼻后滴漏綜合征3～10 d起效，胃食管反流性疾病和雙病因患者2周后起效。

3 討論

慢性咳嗽，病因復(fù)雜，是一個(gè)涉及多學(xué)科的疾病。臨床醫(yī)生在診療方面存在著一定的誤區(qū)，大包圍式的檢查，不必要的抗生素應(yīng)用，忽視了成本-效益的關(guān)系，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者的負(fù)擔(dān)，不規(guī)范，不徹底的診治使慢性咳嗽長(zhǎng)期誤診。本組患者平均咳嗽時(shí)間6個(gè)月，從側(cè)面了說(shuō)明了這一點(diǎn)。美國(guó)Jrwin 1981年提出了慢性咳嗽解剖診斷程序。我國(guó)也于2005年提出了本土化的《咳嗽的診斷與治療》［1］。慢性咳嗽常見(jiàn)的病因是鼻后滴漏綜合征，咳嗽變異性哮喘，變應(yīng)性咳嗽、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎，胃食管反流性咳嗽。應(yīng)用我國(guó)的慢性咳嗽病因診斷程序，本組216例慢性咳嗽患者確診199例(92.1%)，前五位的病因占181例次(79.4%)，診斷性治療182例，有效率達(dá)91.5%，與國(guó)內(nèi)的報(bào)道基本一致。

慢性咳嗽的病因診斷程序?yàn)槲覀兲峁┝擞行У脑\斷方法，病史、臨床特征、簡(jiǎn)易的檢查可以提高診斷程序的可操作性［3］。因此應(yīng)重視病史，臨床特點(diǎn)和常見(jiàn)的胸片、肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞檢查結(jié)果，先考慮常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病，條件不具備的可行診斷性病因治療，根據(jù)治療反應(yīng)以明確病因。

本組資料顯示91.5%的患者對(duì)病因診斷性治療療效良好。影響療效的因素除與正確的病因診斷、合理的治療強(qiáng)度外，還與治療療程有關(guān)。一般感冒后咳嗽、變異性咳嗽、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎多在2周內(nèi)療效顯著，其他病因引起的咳嗽多在2周后開(kāi)始起效，胃食管反流性疾病多在4-6周療效顯著。因此還應(yīng)結(jié)合診斷性治療來(lái)綜合考慮。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)哮喘組.咳嗽的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸病雜志，2005，28(11);738-744.

［2］ 賴(lài)克方，陳如沖，劉春麗，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立.中華結(jié)核和呼吸病雜志，2006，29(2);96-99.

［3］ 賴(lài)克方.慢性咳嗽病因診斷程序.中華結(jié)核和呼吸病雜志，2007，30(10);778-780.