李春明 師恩惠 肖海燕 耿式鵬

痔上黏膜環(huán)切術(shù)簡稱PPH，它的發(fā)明與引進是肛腸領(lǐng)域中的技術(shù)革命，國內(nèi)開展痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療痔瘡的優(yōu)勢和療效已被大家認同和接收。成為治療重度內(nèi)痔及環(huán)狀痔的常規(guī)手術(shù)之一。但對于合并外痔的治療，肛門外觀不平整。為此我院2011年1～12月間，對50例合并有外痔患者，采用PPH聯(lián)合外剝術(shù)治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例病例均來自我院2011年1月至12月住院部患者，其中男18人，女32人，年齡29～73歲，病程3～25年?；颊哂信疟憷щy，間斷便血，便不盡感，痔核脫出。

1.2 診斷標準 所有患者均按2002年9月中華醫(yī)學會外科分會肛腸學組制定的《痔診治暫行標準》進行診斷，依據(jù)病史和肛門物理檢查、肛管直腸指檢和肛門鏡檢確診［1］。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)器械為中國康迪公司生產(chǎn)KYGZB-33.5 mm一次性痔吻合器。術(shù)前常規(guī)腸道準備，腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒，用3～4把無損傷組織鉗分別夾持肛緣皮膚向外牽引，放入環(huán)形肛管擴張器，取出內(nèi)栓，助手用手指固定擴張器，脫垂的黏膜會暴露在擴張器套筒內(nèi)，同時可以清楚的分辨出直腸黏膜與齒狀線的界限、痔核及肛墊組織。距齒狀線2～3 cm，用3-0線直視下縫合直腸黏膜完整一圈，采用單荷包或雙荷包縫合，取吻合器張開到最大限度，頭端伸入到環(huán)扎荷包處上端，環(huán)扎縫線打結(jié)。用持線器通過吻合器側(cè)孔道鉤出縫線用血管鉗夾持。在拉緊荷包縫線的同時收緊吻合器，擊發(fā)吻合器，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)約30s可起到壓迫止血作用［2］。退出擴張器后檢查外痔皮垂部分，分別切除重度皮垂，創(chuàng)面局部電灼止血，無損傷線縫合切口，用肛門鏡再次伸入檢查直腸腔內(nèi)有無出血處，未見明顯出血后，用凡士林紗條包裹引流管放置吻合環(huán)附近。

1.4 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)中患者出血情況，術(shù)后患者禁食1～3 d不等，術(shù)后靜脈滴注抗生素三天左右，補液，根據(jù)情況決定是否使用止血藥，術(shù)后第2天起，每天上午應用美寶濕潤燒傷膏和復方角菜酸酯栓劑，進行術(shù)區(qū)換藥及肛門護理，持續(xù)到出院。術(shù)后指導患者定期擴肛，平均住院日6 d。

2 結(jié)果

術(shù)后無肛門失禁和肛門狹窄，術(shù)后一個月直腸指檢吻合口炎性水腫基本消退，排便功能恢復正常，肛門外觀正常。

3 討論

Thomson提出肛墊的概念，基于此提出PPH手術(shù)方式已在全球范圍內(nèi)廣泛地開展［3］。但目前肛墊學說不能解釋外痔的成因，它只是內(nèi)痔的病因?qū)W說之一。正是因為對痔病的病因病理尚未完全闡明，導致臨床上治療痔病的棘手性，尤其是對內(nèi)痔、外痔同時發(fā)作的混合痔治療是臨床上亟待解決的難題。PPH手術(shù)不損傷肛管的正常生理解剖、黏膜下阻斷血流，痔核慢慢萎縮、提拉肛墊并固定。目前的理論觀點是強調(diào)PPH手術(shù)的無痛性而忽視了完全解決痔的癥狀。如果僅對混合痔采用PPH術(shù)，則術(shù)后肛門存在不同程度的贅生物，可以導致肛周瘙癢、肛門漏糞、漏氣，而且有一部分患者對殘留皮贅感到不滿意［4，5］，PPH聯(lián)合外剝術(shù)治療混合痔可以完全解決痔的癥狀。避免肛管皮膚切除過多，所致的肛管縮小和肛門狹窄等并發(fā)癥。減少因齒狀線上下過多切除及結(jié)扎而造成的對肛墊及肛管的精細結(jié)構(gòu)破壞，肛門功能保存完好。對肛墊及肛管的破壞少，損傷程度輕，故術(shù)后便血少，恢復快。術(shù)后肛管形態(tài)恢復較好，肛緣外觀平整美觀。無肛緣水腫，無皮贅突起，術(shù)后因切口少，疼痛明顯減輕。是一種簡便、有效、安全的治療方法，并且優(yōu)于單純的PPH治療。

［1］ 中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準.中華外科雜志，2003，4(9):699.

［2］ 張東銘.痔的現(xiàn)代概念.中華胃腸外科雜志.2001，4(1):58.

［3］ Thomosn WHF.The nature of hemorrhoids.Br Jsurg，2005，62:542-552.

［4］ BurchJ，Epstein D，Baba-Akbari A，et al.Stapled haemorrhoidectomy(haemorrhoidopexy)for the treatment of haemorrhoids:a systematic review and economic evaluation.Health Technol Asscess，2008，12(8):191-193.

［5］ Gerjy R，Nystrom Po.Excision of residual skin tags during stapled anopexy does not increase postoperative pain.Colorectal Dis，2007，9(8):754-757.