馬瑞霞 祁玉霞

晚期產(chǎn)后出血是指發(fā)生在分娩24 h至產(chǎn)后6周的產(chǎn)褥期內(nèi)異常陰道出血。出血量沒有具體限制，一般較多，常引起失血性貧血甚至休克;發(fā)病率與各地的產(chǎn)科診治水平有關(guān)。隨著近年來剖宮產(chǎn)的增多，其發(fā)病率有上升趨勢，因此防治就顯得異常重要?，F(xiàn)就我院近年來收治的晚期產(chǎn)后出血病例進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年2月我院收治的晚期產(chǎn)后出血患者共28例;3例為我院分娩，25例外院分娩;初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦16例;陰道分娩9例，剖宮產(chǎn)19例;出血量200～1600 ml;伴發(fā)熱腹痛2例;28例患者均貧血，血色素5～8.7 g/L，4例失血性休克;出血發(fā)生時間:產(chǎn)后4～21 d，平均13.15 d;出血原因:胎盤胎膜殘留8例，宮縮乏力1例，陰道裂傷感染1例，子宮切口感染愈合不良18例。

1.2 治療方法 28例患者均給予縮宮素及抗感染治療，27例輸血治療;9例行清宮術(shù)，其中8例為陰道分娩;8例行超選擇子宮動脈栓塞治療，均為剖宮產(chǎn)患者，4例成功;14例開腹手術(shù)，2例病灶切除保留子宮，12例行子宮全切術(shù);1例陰道裂傷感染患者給予清創(chuàng)縫合術(shù)。

1.3 診斷標準 出血量以患者或家屬描述、檢查情況估算;胎盤胎膜殘留以病理檢查為標準;子宮切口感染愈合不良以癥狀、盆腔彩超檢查、術(shù)后病理檢查為標準。

2 結(jié)果

9例疑胎盤胎膜殘留者行清宮術(shù)(均在B超下進行)，8例病理報告胎盤胎膜機化組織，1例為凝血塊機化組織;19例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血者盆腔彩超檢查18例子宮下段見液性暗區(qū);14例開腹手術(shù)患者術(shù)后病理顯示子宮切口組織感染壞死;28例患者全部治愈出院。

3 討論

3.1 陰道分娩后晚期產(chǎn)后出血 陰道分娩后晚期產(chǎn)后出血原因多為胎盤胎膜殘留、宮縮乏力子宮復(fù)舊不良及產(chǎn)道裂傷愈合不良。由于人流、藥流清宮等宮腔操作使子宮內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜炎癥患者增多，致第三產(chǎn)程中胎盤胎膜粘連或淺植入，或由于胎盤未剝離之前強力牽拉臍帶致使胎盤胎膜殘留;表現(xiàn)為紅色惡露多、淋漓不盡，合并感染者可伴發(fā)熱腹痛;發(fā)生時間多在產(chǎn)后1～2周，檢查可見子宮復(fù)舊不良，有壓痛，宮口組織塊堵塞;盆腔彩超檢查見宮腔內(nèi)異?；芈?治療為縮宮抗感染B超下清宮;有明顯宮腔感染者，應(yīng)先鉗夾取出宮口堵塞的組織塊，暫不清宮，以免感染擴散，感染好轉(zhuǎn)后再行清宮。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血 子宮切口愈合不良是剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的主要原因［1］。造成子宮切口愈合不良的原因是多方面的，現(xiàn)行剖宮產(chǎn)多為子宮下段橫切口，由于子宮峽部的弓形動脈較子宮體部血管分布少且短，缺少吻合支［2］，因此下段橫切口撕裂延長易損傷斜行的子宮動脈分支，導(dǎo)致切口處供血不足，發(fā)生局部壞死，繼發(fā)感染;剖宮產(chǎn)切口選擇不當:切口過高上下段組織對合困難，過低近陰道易致切口感染愈合不良;剖腹產(chǎn)時機不當:宮口開全，滯產(chǎn)，子宮下段受壓時間長，組織缺血缺氧，影響愈合;剖宮產(chǎn)術(shù)前胎膜已破，多次肛診或陰道檢查，致切口感染愈合不良;縫合技術(shù)不當:縫合子宮時將肌層連同內(nèi)膜一起縫合，縫線暴露宮腔易增加感染機會;縫線過密，提拉過緊，影響局部血供導(dǎo)致切口愈合不良;縫合切口兩側(cè)角部時刺破血管或遺漏血管引起血腫，影響愈合;貧血，抵抗力差易致切口感染;多次剖宮產(chǎn)瘢痕影響切口愈合。出血多發(fā)生于產(chǎn)后2～3周，也有報道遲至產(chǎn)后6～10周，患者往往無產(chǎn)后感染的癥狀與體征［3］，常常是間斷反復(fù)大量陰道出血;盆腔彩超檢查多數(shù)可見子宮下段異?；芈?。子宮動脈栓塞治療可使一部分患者免于子宮切除，保留生育能力;治療效果不佳的要及時開腹手術(shù)，感染灶小的可以切除病灶保留子宮，如炎癥面積大，子宮切口較低應(yīng)行全子宮切除術(shù)，以防術(shù)后宮頸殘端愈合不良再次發(fā)生致命性大出血［4］，術(shù)后要注意抗感染支持治療。

3.3 預(yù)防晚期產(chǎn)后出血 晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)科較嚴重的并發(fā)癥，特別是剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血，多為子宮切口愈合不良，治療多需手術(shù)，甚至切除子宮，因此要特別注意防范。加強責任心，疑有胎盤胎膜殘留要及時清宮;注意孕期檢查，治療合并癥;嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時機;提高診治水平和內(nèi)手術(shù)操作技巧，注意娩頭手法，胎頭低時可陰道內(nèi)上推胎頭，弧形剪開子宮肌層，避免切口延長;對于滯產(chǎn)、胎膜早破、術(shù)前反復(fù)陰道檢查者，術(shù)中可用甲硝唑液沖洗宮腔、腹腔;術(shù)后復(fù)查彩超了解子宮切口情況，適時隨診，減少晚期產(chǎn)后出血。

［1］ 黃宏偉.剖宮產(chǎn)晚期術(shù)后產(chǎn)后大出血303例臨床分析.醫(yī)學理論與實踐，2008，21(2):209.

［2］ 《臨床產(chǎn)科學》編委會.臨床產(chǎn)科學.天津:天津科學技術(shù)出版社，1999:586-587，683-697.

［3］ 莊依亮.晚期產(chǎn)后出血.使用婦產(chǎn)科雜志，2003(5):265.

［4］ 沈玉姣.晚期產(chǎn)后出血1例診治體會.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7(6):196.