彭兆龍 楊榮剛

幕上急性大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝病死率及死亡率高達(dá)80% ～90%，幸存者常為重殘或植物狀態(tài)傳統(tǒng)［1］。內(nèi)科治療方法對繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓持續(xù)增高效果欠佳，而單純行去骨瓣減壓術(shù)是可緩解顱內(nèi)壓增高并為術(shù)后腦水腫提供向外擴(kuò)展的空間，但對腦干壓迫解除不能確定，現(xiàn)應(yīng)用小腦幕切開術(shù)可對腦干，大腦后動脈直接減壓，緩解腦積水。我科2005年9月至2011年9月共收治幕上大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝60例均行去骨瓣減壓術(shù)及小腦幕切開術(shù)治療，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男38例，女22例，年齡38～73歲，平均年齡56歲，既往患高血壓病40例，心房纖顫史38例，糖尿病18例。

1.2 臨床表現(xiàn) 60例術(shù)前均有不同程度意識障礙和偏癱。術(shù)前48例單側(cè)瞳孔散大，12例雙側(cè)瞳孔散大。手術(shù)時間均在發(fā)病48～72 h。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例行顱腦CT檢查確診幕上急性大面積腦梗死主要以大腦中動脈供血區(qū)梗塞為主，20例伴有大腦前動脈供血區(qū)梗塞，30例伴大腦前動脈及后動脈供血區(qū)梗塞10例。CT表現(xiàn)為梗塞動脈供血區(qū)片狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm，同側(cè)腦室受壓變小，同側(cè)側(cè)裂池及腦溝消失，環(huán)池消失，腦干受壓。

1.4 手術(shù)方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉。采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱的方法，手術(shù)切口開始于顴弓上，耳屏前1 cm，于耳廓上方向向后延伸至頂骨中中線，然后沿中線向前至額部發(fā)跡內(nèi)。骨瓣要足夠大，去除骨瓣大小約12×14 cm，硬腦膜骨窗懸吊，放射狀剪開硬腦膜，直視下用腦壓板將顳葉底面上提，打開環(huán)池，放出腦脊液，離巖骨嵴2～3 cm自內(nèi)向外平行切開小腦幕2～4 cm，天幕緣邊的血管用雙極止血徹底，并使用人工硬腦膜做擴(kuò)大修補(bǔ)，丟棄骨瓣，然后縫合顳肌和皮膚切口。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，深昏迷的患者早期進(jìn)行氣管切開術(shù)以保障呼吸道通暢。予以活血化瘀，改善循環(huán)，緩解腦水腫，加強(qiáng)支持療法，積極防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、肺感染、泌尿系感染等。

2 結(jié)果

本組60例術(shù)后死亡9例，術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大者均死亡。51例存活患者意識狀態(tài)及肢體功能逐漸恢復(fù)。應(yīng)用GOS評分:恢復(fù)良好10例，中度殘疾18例，重度殘疾23例。

3 討論

急性大面積腦梗死通常由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干阻塞所致，由于急驟起病，缺血范圍廣泛，相應(yīng)側(cè)枝循環(huán)，不能充分建立，造成2個或2個以上的腦葉甚至整個大腦半球腦組織缺血缺氧，水腫，壞死，并可迅速造成顱內(nèi)壓升高，顳葉溝回海馬回受壓向下形成小腦幕切跡疝，導(dǎo)致腦基地池閉鎖，腦干和中腦導(dǎo)水管受壓，大腦后動脈受壓梗塞，加劇顱內(nèi)壓，甚至升高，導(dǎo)致腦干缺血、糜爛出血血和功能衰竭［2］。行去骨瓣減壓術(shù)可有效控制顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，使腦梗死區(qū)或及周邊腦組織血管擴(kuò)張，提高灌注壓，改善缺血區(qū)腦組織供血供氧，有利于側(cè)枝循環(huán)的建立。導(dǎo)水管和基底池壓迫，有利于腦脊液循環(huán)通暢，從而進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓減少了術(shù)后梗阻性腦積水后遺癥。但對于腦疝時間長，尤其雙側(cè)瞳孔散大腦疝晚期患者，經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)很難奏效，我們在術(shù)中探查小腦幕裂孔區(qū)時發(fā)現(xiàn)，此類患者往往雖經(jīng)減壓術(shù)后，但環(huán)池及基底池閉鎖，腦干受壓變形，應(yīng)謂之腦疝嵌頓。再次行小腦幕切開術(shù)有以下優(yōu)點:①使受壓移位的腦干復(fù)位，血運(yùn)改善，防止腦干繼發(fā)缺血、水腫和出血，減輕術(shù)后昏迷程度及縮短昏迷時間，減少術(shù)后高熱，應(yīng)激性潰瘍等中樞性并發(fā)癥。②解除腦脊液循環(huán)障礙，減輕對中腦導(dǎo)水管和基底池的壓迫，有利于腦脊液循環(huán)的暢通，從而進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，減少了術(shù)后梗阻性腦積水等后遺癥。③防止動眼神經(jīng)壓迫，降低了術(shù)后神經(jīng)功能廢損的發(fā)生率。④解除了對大腦后動脈的壓迫，降低大腦后動脈閉塞發(fā)生率，或減輕枕葉的梗塞范圍，防止顱壓進(jìn)一步升高。

有報道認(rèn)為小腦幕切開術(shù)的指針有:①GCS＜8分，有繼發(fā)性腦干損傷者:單側(cè)瞳孔散大2 h以上，或雙側(cè)瞳孔散大在2 h以內(nèi)［3］。②CT顯示環(huán)池消失或環(huán)池積血或者有明確腦干受壓者［4］，而筆者認(rèn)為:幕上大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝患者常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)及小腦幕切開術(shù)，手術(shù)難度不大，但能迅速降低顱壓，即刻腦干減壓，改善腦脊液循環(huán)，為避免術(shù)后可能因為水腫，腦積水等加重病情。但手術(shù)有以下注意點:①開顱骨窗應(yīng)足夠大，位置應(yīng)足夠低達(dá)中顱凹底。②抬起顳葉時切記避免強(qiáng)行牽拉，應(yīng)保護(hù)好下吻合靜脈，防止腦缺血進(jìn)一步加重。③切開小腦幕緣時一定在直視下避開神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)，止血徹底，以免血腫，致手術(shù)失敗。

綜上所述，通過對60例幕上大面積腦梗死合并小腦幕切跡疝的患者行去骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上，行小腦幕切開術(shù)可使腦疝迅速復(fù)位，緩解腦干繼發(fā)性損傷，改善預(yù)后，降低病死率和致殘率。

［1］單清，王惠賢.中青年大面積腦梗死危險因素分析及護(hù)理.臨床誤診誤治，2009，22(5):86-87．

［2］趙雅度．神經(jīng)系統(tǒng)外傷.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001，15．

［3］高平，聶鷹.天幕裂孔切開術(shù)治療崁鈍性小腦幕裂孔疝．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，28(3):205-206．

［4］單光明，張劍寧，王占詳，等.天幕裂孔切開對重型顱腦損傷瞳孔散大的治療作用．中華神經(jīng)外科疾病疾病研究雜志，2003，2(2):164-165．