姜磊 郝玉軍 邵華 買買提江·卡斯木 石鑫

舌咽神經(jīng)痛是舌咽神經(jīng)分布區(qū)的陣發(fā)性疼痛，疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間等與三叉神經(jīng)痛相似但部位不同，其發(fā)病率約為三叉神經(jīng)痛的0.2%～1.3%，發(fā)作嚴(yán)重時給患者帶來巨大痛苦。雖然有卡馬西平藥物、神經(jīng)封閉等治療方法但均不能根治，我院自2002年3月至2010年9月間行舌咽神經(jīng)微血管減壓術(shù)共治療15例舌咽神經(jīng)痛患者，獲得良好療效，在對其平均長達(dá)5.2年的隨訪中，疼痛無1例復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2002.3-2010.9不包括神經(jīng)內(nèi)科，疼痛病房及中醫(yī)病房診治的9例患者，神經(jīng)外科住院確診診斷及治療過的舌咽神經(jīng)痛病例共15例，其中男11例，女4例，年齡最大77歲，最小38歲，平均59.2歲，病程最長17年，最短3個月，平均5.2年，均行舌咽神經(jīng)微血管減壓手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像資料 首發(fā)癥狀為咽部、軟腭、扁桃體區(qū)發(fā)作性疼痛向外耳道、耳后及下領(lǐng)角放射者12例，為單純外耳道及耳后疼痛3例，其中3例合并高血壓。所有患者術(shù)前均作頭顱MRI檢查以排除顱內(nèi)腫瘤因素所致，MRI均提示同側(cè)后組顱神經(jīng)根部有血管壓迫的征象。

1.3 治療方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)采取枕下乙狀竇后入路，患者側(cè)臥位，頭部下垂，并向健側(cè) 頸部稍前屈，使患側(cè)乳突處于最高位置。取耳后發(fā)際內(nèi)與發(fā)際平行的豎切口，長約4 cm，手術(shù)切口長短取決于患者枕頸部的長短和粗細(xì)。開骨窗直徑2×2.5 cm。骨窗范圍上緣至橫竇下，前緣和下緣分別接近乙狀竇。硬膜切開后，手術(shù)顯微鏡下緩慢排放腦脊，探查包括后組顱神經(jīng)根部的頭側(cè)及尾側(cè)，如果橄欖窩很深后組顱神經(jīng)根部的上下看不到神經(jīng)入腦處則通過后組顱神經(jīng)根絲之間進(jìn)行探查。發(fā)現(xiàn)壓迫舌咽神經(jīng)或整個后組顱神經(jīng)復(fù)合體根部的血管認(rèn)為責(zé)任血管，其中有小腦后下10例，椎動脈直接壓迫3例，小腦前下壓迫2例。充分松解蛛網(wǎng)膜后都能移開責(zé)任血管，橄欖與神經(jīng)根和血管之間墊入teflon棉，必要時teflon墊片用生物蛋白膠來加強(qiáng)固定，除了根部墊上teflon外，如果舌咽神經(jīng)遠(yuǎn)端部分被血管有明顯牽張的患者也進(jìn)行血管減壓，最終使舌咽神經(jīng)遠(yuǎn)端血管減壓后處于松弛狀態(tài)。

2 結(jié)果

15例手術(shù)患者隨訪最長8年，最短兩個月，平均5.2年。隨訪末期所有患者沒有疼痛發(fā)作。3例患者術(shù)后短期出現(xiàn)輕微吞咽困難，不影響飲食，兩周左右完全恢復(fù)。1例患者術(shù)后即可聲音嘶啞1年后隨訪時明顯減輕。1例患者術(shù)后第2天左側(cè)肢體癱瘓，CT示右側(cè)頂葉出血，經(jīng)保守治療血腫吸收。2例患者術(shù)后1～3 d后疼痛緩解其余病例術(shù)后即可緩解，1例患者術(shù)前高血壓服用兩種降壓藥物術(shù)后停用降壓藥隨訪7年沒有服用降壓藥。

3 討論

舌咽神經(jīng)從延髓橄欖的外側(cè)出腦，與其他后組顱神經(jīng)一起由頸靜脈孔出顱，舌咽神經(jīng)為混合神經(jīng)，運動支支配莖突咽肌與咽中縮肌，咽上縮肌，咽上肌，一部分腭帆肌，感覺支支配舌后1/3的味覺，作嘔反射，一般感覺纖維支配舌后，軟腭，扁桃體，扁桃體后方，腭弓，咽腔后壁，鼓膜，耳咽管等區(qū)域的一般觸痛與冷熱感［1，2］。疼痛發(fā)作時這些區(qū)域的任何活動都有可能誘發(fā)劇烈疼痛，患者處于極度痛苦。通過典型的臨床表現(xiàn)原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛不難診斷但需要排除這一帶的繼發(fā)性疼痛包括鼻咽部腫瘤，莖突過長綜合征，血管或淋巴組織的炎癥，局部放療后的舌咽神經(jīng)疼痛等。

1922年Adison通過舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛成功。因為有些患者術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)1927年Dandy［3］認(rèn)為舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間有交通纖維而提出切斷舌咽神經(jīng)根+迷走神經(jīng)上部根絲纖維提高手術(shù)效果，1977年Janneta［4］確立血管壓迫REZ(神經(jīng)根入腦區(qū))導(dǎo)致顱神經(jīng)疾病的概念并通過乙狀竇后入路成功治愈了三叉神經(jīng)痛，面積痙攣，舌咽神經(jīng)痛等。Resnick［5］1977-1993年對40例保守治療無效的舌咽神經(jīng)痛患者進(jìn)行單純微血管減壓(MVD)治療，長期隨訪有效率92%，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)損傷分別10%和8%。Taha［6］為了提高有效率對14例舌咽神經(jīng)痛患者進(jìn)行微血管減壓時其中8例同時進(jìn)行舌咽神經(jīng)根部+迷走神經(jīng)根上部根絲切斷術(shù)治愈率達(dá)100%，但吞咽困難2/12，聲音嘶啞1/12，偶發(fā)干咳3/12。并認(rèn)為手術(shù)的最佳方式是微血管減壓并舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)。此后Ferrante［7］主張REZ無論有無發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管都應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)根切斷術(shù)，而Kondo［8］經(jīng)過16例患者單純微血管減壓術(shù)，隨訪5年后主張單純微血管減壓就可以達(dá)到100%的治療效果。最大病例組Sampson等［9］單純行微血管減壓進(jìn)行治療47例患者，隨訪12.7年治愈率96.6%，顱神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為11%，結(jié)論認(rèn)為單純微血管減壓有效但是顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率與神經(jīng)根切斷術(shù)比不能明顯減少。我國張黎等［10］采用單純微血管減壓，單純神經(jīng)根切斷及微血管件減壓結(jié)合神經(jīng)根切斷等三種方法治療49例，隨訪41例達(dá)7.3年發(fā)現(xiàn)治愈率100%，顱神經(jīng)的并發(fā)癥發(fā)生率7%。作者報告15例舌咽神經(jīng)痛患者單純行微血管減壓術(shù)隨訪4.2年，治愈率100%，1例患者長期聲音嘶啞，3例患者術(shù)后短暫輕微吞咽困難，不影響飲食而且完全恢復(fù)。作者認(rèn)為單純微血管減壓能達(dá)到100%的治愈率，而且顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨著手術(shù)技術(shù)的提高有可能進(jìn)一步下降而無需進(jìn)行神經(jīng)根切斷。

本組1例病史僅3個月的患者，由于疼痛劇烈難以忍受，且MRI檢查發(fā)現(xiàn)舌咽神經(jīng)根部椎動脈壓迫明顯，故而選擇微血管減壓術(shù)，術(shù)后即可獲得完全緩解。支持術(shù)前MRI影像檢查能夠為手術(shù)選擇提供依據(jù)。本組1例左側(cè)舌咽神經(jīng)痛的患者手術(shù)前有高血壓病史并服用兩種降壓藥物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)粗大的椎動脈壓迫整個后組顱神經(jīng)外其發(fā)出的小腦后下明顯壓迫舌咽神經(jīng)根部，對兩條血管減壓后疼痛即可緩解，7年隨訪再未服降壓藥物，血壓保持在120～130/70～80 mm Hg。支持Jannetta觀點，認(rèn)為部分原發(fā)性高血壓的病因是由左側(cè)延髓上端腹外側(cè)(rostral ventrolateal medulla，RVLM)區(qū)受搏動性血管壓迫所致，MVD可以治療這類高血壓。

我院2002.3～2010.9住院診斷舌咽神經(jīng)痛共24例.其中僅15例得到手術(shù)治療而且得到很好的效果，其余住院科室為神經(jīng)內(nèi)科，疼痛科，甚至中醫(yī)科等，究其原因是由于相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對此病的診治認(rèn)識不是很客觀，對微血管減壓術(shù)臨床治療舌咽神經(jīng)痛療效有質(zhì)疑，故患者未能得到有效診治。隨著該術(shù)式在舌咽神經(jīng)痛患者中的開展所取得的良好療效，MDV在舌咽神經(jīng)痛的臨床治療上必將占據(jù)重要地位。

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