王曉琴

我院自2006年1月至2009年12月對膽源性膿毒癥患者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采取強化胰島素治療和護理觀察，收到良好的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年12月鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院外科收治的膽源性膿毒癥患者32例，符合2001年12月“國際膿毒癥定義”會議指出的重癥膿毒癥(severe sepsis)診斷標準［1］，入院前無糖尿病史，入院時隨機檢測血糖＞11.1 mmol/L。男26例，女20例;年齡32～78(56±13)歲。按先后順序分為強化胰島素治療組(A組)和常規(guī)治療組(B組)和(強化組)，每組16例。兩組年齡、性別比、APACHEⅡ評分和基礎(chǔ)疾病和院時血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者的基礎(chǔ)治療包括抗生素應(yīng)用等基本相似。

1.2.1 A組 血糖控制參照美國耶魯胰島素輸注方案［2］Goldberg PA，Siegel MD，Sherwin RS，et al.Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit.Diabetes care，2004，27(2):461 ～467.見圖 1。即:①血糖＞20.0 mmol/L→重組人胰島素10 U靜脈注射，0.1 U/(kg·h)泵入維持。②血糖17.1～20.0 mmol/L→重組人胰島素8 U靜脈注射，0.1 U/(kg·h)泵入維持。③血糖14.1～17.0 mmol/L→重組人胰島素6 U靜脈注射，0.1 U/(kg·h)泵入維持。④血糖11.5～14.0 mmol/L→重組人胰島素4 U靜脈注射，0.1 U/(kg·h)泵入維持。⑤血糖6.2～11.4 mmol/L→重組人胰島素0.1 U/(kg·h)泵入維持。30 min復(fù)查血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，直到停止應(yīng)用胰島素?？刂蒲墙咏谡Ｋ?3.9～6.1 mmol/L)。

1.2.2 B組 不進行胰島素治療。

1.3 觀察指標 術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d和7 d檢測患者TNF-α及CRP水平并進行APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前TNF-α、CRP及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后5和7 d的CRP水平及APACHEⅡ評分，術(shù)后3、5、7 d的 TNF-α 水平，A 組均明顯低于 B組(P ＜0.05，P ＜0.01)。此外，A組APACHEⅡ評分于術(shù)后3 d開始明顯下降(P＜0.05)，B組則于5 d開始明顯下降。

3 護理

3.1 強化胰島素治療的護理 ①胰島素的用量及配置:胰島素的應(yīng)用應(yīng)嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意靜脈給藥的速度，獨立靜脈通道給藥，避免與其他藥物混合使用。使用微量泵泵入時應(yīng)速度均勻，避免忽快忽慢，以免造成血糖波動過大。胰島素液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，取量應(yīng)準確，混合時應(yīng)輕輕搖勻，不可用力震動。消毒可用酒精，不能使用含碘的消毒液，以免影響藥物活性。②定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平及時調(diào)整用量和速度，過快降低血糖對機體不利，過慢則起不到治療效果。③注意監(jiān)測電解質(zhì)，密切觀察心率和心律變化，尤其是注意觀察有無低鉀情況。④嚴密觀察病情，注意神志、瞳孔、出汗、球結(jié)膜有無水腫，對神志清楚的患者要詢問有無心慌、頭暈等低血糖癥狀。⑤當發(fā)生低血糖時，根據(jù)血糖值給予適量靜脈注射50%葡萄糖。⑥強化胰島素治療過程中監(jiān)護、劑量調(diào)節(jié)、控制主要由護士觀察，并發(fā)癥的預(yù)防及評估也主要由護理完成，所以有關(guān)的護理問題在日常工作中十分重要［3］。

3.2 注意潛在并發(fā)癥低血糖的觀察和護理 嚴格血糖控制技術(shù)雖然已經(jīng)應(yīng)用到臨床，但面臨著能否提供一個安全有效的方法的挑戰(zhàn)。持續(xù)靜脈胰島素應(yīng)用則使低血糖發(fā)生機會增加，嚴重低血糖可能會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響。如果血糖＜2.2 mmol/L時，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，故迅速發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖非常重要。低血糖患者多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過量時，往往同時發(fā)生生命體征的變化，如心率加快、血壓下降、大汗等，因此，在應(yīng)用胰島素的同時，應(yīng)注意輸注糖和營養(yǎng)，并定時進行血糖監(jiān)測，以減少低血糖的危險。當患者血糖低于3.9 mmol/L時，立即更換血糖儀復(fù)測一次，確定為低血糖后應(yīng)立即停用胰島素，予50%葡萄糖靜脈推注或10%葡萄糖靜脈滴注，30 min后復(fù)測血糖，如未恢復(fù)正?？芍貜?fù)使用，之后每30 min～1 h測量血糖，直至血糖值穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)［4］。

3.3 不良反應(yīng)的觀察和護理 過敏反應(yīng)比較少見，但仍應(yīng)密切觀察和加強護理。過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為局部反應(yīng)，先是注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，全身性蕁麻疹少見，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。胰島素耐受亦少見，只有極少數(shù)患者會出現(xiàn)胰島素抗藥性，使用動物胰島素者較常見。胰島素耐受是指在無酮癥酸中毒和拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100 U或200 U，又叫胰島素抵抗。使用精制人工合成胰島素則可使藥物耐受發(fā)生率降低［5］。

4 小結(jié)

膽源性膿毒癥患者病情較重，可出現(xiàn)血糖增高，這種應(yīng)激性高血糖可產(chǎn)生有害的病理生理效應(yīng)，如加重原有疾病的病理性效應(yīng)，影響或延緩康復(fù)，誘發(fā)多種并發(fā)癥，如嚴重感染、多器官功能衰竭;乃至死亡等。強化治療可使血糖水平控制得更好，及時糾正糖代謝紊亂，改善能量代謝。本研究顯示，術(shù)后5 d和7 d的CRP水平及APACHEⅡ評分，術(shù)后3、5、7 d的TNF-α水平，A組均明顯低于B組(P＜0.05，P＜0.01)。此外，A組 APACHEⅡ評分于術(shù)后3 d開始明顯下降(P＜0.05)，B組則于5 d開始明顯下降。研究初步顯示強化胰島素治療對患者具有有益影響。強化治療期間需要加強監(jiān)護和護理措施，以使強化治療安全有效。

［1］樊宇榮.強化胰島素治療對危重病患者的臨床意義.江西醫(yī)藥，2007，42(2):101-102.

［2］Goldberg PA，Siegel MD，Sherwin RS，et al.Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit.Diabetes care，2004，27(2):461-467.

［3］李家容，侯力，黃瑾，等.危重癥高血糖患者胰島素強化治療及護理現(xiàn)狀.護理學(xué)報，2010，17(18):9-11.

［4］于紅靜，盧幕榮，吳文埩.危重患者強化胰島素治療的臨床護理研究.護理實踐與研究，2009，6(1):1-3.

［5］張良滿，喻翠玲，徐蓉，等.2型楮尿病胰島素強化治療患者的低血糖原因分析及護理.中華護理雜志，2005，40(7):518-519.