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骨轉(zhuǎn)移癌治療現(xiàn)狀及進展分析

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骨轉(zhuǎn)移癌;疼痛;多學(xué)科綜合治療

1 骨轉(zhuǎn)移癌概述

骨骼是晚期惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移及受累部位，骨轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)于其他臟器的惡性腫瘤細胞經(jīng)血液循環(huán)或其他途徑播散到血管豐富的骨骼部位生長，所發(fā)生的繼發(fā)性腫瘤。在晚期惡性腫瘤患者2/3有骨轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)為彌漫性骨膜炎、骨質(zhì)中斷或溶骨性腫瘤，三者可同時出現(xiàn)。骨轉(zhuǎn)移癌以疼痛癥狀最常見，也是骨轉(zhuǎn)移患者中最早出現(xiàn)、最痛苦的癥狀之一［1］。

2 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的常見腫瘤

骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率約30%～70%，其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌為多見［2］。

3 骨轉(zhuǎn)移癌常見發(fā)生部位

骨轉(zhuǎn)移癌是癌癥晚期的表現(xiàn)，可發(fā)生在全身骨骼，多發(fā)生在脊柱骨、股骨及肱骨近端、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，其中以脊柱轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高［3］。脊柱轉(zhuǎn)移率62.4%，腰椎﹥胸椎﹥骶尾骨﹥頸椎;肢體骨轉(zhuǎn)移中，92.1%的轉(zhuǎn)移灶均在肢體骨近端［4］。發(fā)生于膝、肘關(guān)節(jié)遠端者少見。

4 骨轉(zhuǎn)移癌引起疼痛機制

骨轉(zhuǎn)移癌患者疼痛與病理組織學(xué)及骨折關(guān)系不大，與腫瘤的類型、位置及轉(zhuǎn)移灶的大小也無關(guān)。主要原因是癌細胞浸潤使神經(jīng)、神經(jīng)根或脊髓受損或受壓，導(dǎo)致疼痛。這種神經(jīng)性疼痛持續(xù)時間久，程度嚴重，一般不能被普通鎮(zhèn)痛藥物緩解。另外，骨組織的損害也會引起疼痛，腫瘤細胞產(chǎn)生的物質(zhì)激活破骨細胞的活性，促使骨吸收增強，局部骨骼脆弱，發(fā)生微小骨折，從而引起疼痛。還有，介導(dǎo)溶骨性骨吸收的化學(xué)因子，如前列腺素、P物質(zhì)、細胞因子(白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等)，也作用于腦干周圍的痛覺受體引起痛感。

5 骨轉(zhuǎn)移癌治療現(xiàn)狀及進展

5.1 對癥支持與康復(fù)治療:

5.1.1 止痛藥物治療WHO制定的疼痛程度4級分法(VRS)，結(jié)合三階梯止痛藥物選擇原則給予相應(yīng)的止痛藥物治療。

5.1.2 營養(yǎng)、支持治療保持機體營養(yǎng)狀態(tài)是進行下一步積極治療及改善生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。由于骨轉(zhuǎn)移癌相應(yīng)治療引起的副反應(yīng)必須給予相應(yīng)的控制及處理。例如:惡心、便秘等。

5.1.3 骨轉(zhuǎn)移癌可造成一定的肢體功能障礙，除藥物治療外需給予相應(yīng)肢體功能的保護及康復(fù)治療。

5.1.4 心理治療。

5.2 雙膦酸鹽類藥物治療雙膦酸鹽是內(nèi)生性焦膦酸鹽的同分子異構(gòu)體。第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表。第二代是含氮的雙膦酸鹽，以帕米膦酸、阿侖膦酸鈉為代表。第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮的雙膦酸鹽，以唑來磷酸、伊班膦酸為代表。雙膦酸鹽類藥物與骨有高度親和力，并能優(yōu)先被轉(zhuǎn)運到骨形成或吸收加速的部位。雙膦酸鹽被骨骼的破骨細胞選擇性吸收、阻擋破骨細胞對骨的溶解破壞、并選擇性抑制破骨細胞活性，抑制破骨細胞合成釋放前列腺素、乳酸等致痛介質(zhì)和炎性介質(zhì)。誘導(dǎo)破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收。還可作用于甲狀旁腺相關(guān)肽、前列腺素E2、白細胞介素、腫瘤壞死因子及生長因子等，因此，對于以成骨性破壞較多的骨轉(zhuǎn)移及以溶骨性骨破壞為主的骨轉(zhuǎn)移療效均明顯。

5.3 手術(shù)治療對于已發(fā)生病理性骨折及以單發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)病變的患者，可能需要手術(shù)治療。

5.4 放射治療放射治療僅對單發(fā)骨轉(zhuǎn)移能收到較好的止疼效果［5］，而多發(fā)廣泛骨轉(zhuǎn)移行外照射放射治療難以實行。放療緩解疼痛的機制尚不完全清楚。在數(shù)天內(nèi)疼痛開始緩解原因可能是主要是因為各種化學(xué)疼痛介質(zhì)的減少和受到抑制。而長期持續(xù)緩解應(yīng)是因為腫瘤負荷減少和重新鈣化，放療還可殺傷腫瘤細胞來促進骨愈合。放療對于80%～90%的骨轉(zhuǎn)移癌患者獲得較持久的止痛效果，同時也有延長生存期的作用［6］。

6 討論

骨轉(zhuǎn)移癌預(yù)后極差，各家報道不一。從療效分析，腫瘤切除的生存期為4～27個月，截肢術(shù)的為4～24個月。單純化療的生存期為4～12個月，未治療的生存期不超過6個月［9］。隨著抗癌治療方法的不斷改進，晚期腫瘤患者的生存時間不斷延長，患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移及骨骼并發(fā)癥的風(fēng)險也隨之明顯增加。骨轉(zhuǎn)移所致的劇烈骨痛，活動能力的限制及可能的病理性骨折，會嚴重影響晚期癌癥患者的生存質(zhì)量。所以，以“緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量;預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生”成為晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療目標。而緩解骨轉(zhuǎn)移癌所導(dǎo)致的癥狀和并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，常常需要接受多種方法綜合治療。以往治療經(jīng)驗，多采取放療、全身化療、放療和手術(shù)的綜合治療，療效滿意。隨著對骨轉(zhuǎn)移治療的研究進展，放療、化療、同位素治療、骨保護劑治療、三階梯止痛治療的綜合應(yīng)用，療效滿意，大大改善了晚期骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者的生存治療。疼痛治療、心理治療、高鈣血癥的治療等都是骨轉(zhuǎn)移瘤治療的重要方面。

晚期轉(zhuǎn)移腫瘤的姑息性治療方案制訂的基本原則是:明確治療目標，個體化多學(xué)科綜合治療，動態(tài)評估病情及調(diào)整治療方案。而對于患者家屬的理解、尊重、心理疏導(dǎo)，最大程度的取得配合，使患者在有生之年感受親人的關(guān)懷從而勇敢的面對疾病，在晚期骨轉(zhuǎn)移癌的治療中也有其不可替代的作用。對骨轉(zhuǎn)移癌的治療需要多學(xué)科共同參與，以最終達到減輕患者痛苦、改善患者生活質(zhì)量、控制腫瘤病情進展、延長患者生存期。

［1］Coleman RE.Skelet al complications of malignancy．Cancer，1997，80(8 Suppl):1588-1594．

［2］董志偉.臨床腫瘤學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2002:371-372．

［3］楊迪生，葉招明.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤綜合治療進展．實用腫瘤雜志，2006，21(1):8-11．

［4］錢軍，陳映霞，秦叔逵.骨轉(zhuǎn)移癌149例臨床分析.臨床腫瘤學(xué)雜志，2000，5(2)．

［5］Rosen CJ，Kessenich CR.Comparative clinical pharmacology and therapeutic use of bisphosphonates in metabolic bone diseases．Drugs，1996，51(4):537-551．

［6］張偉濱.骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療策略．實用腫瘤雜志，2006，23 (4):290-293．

［7］唐瑾，李家琇，曹秀花，等．153Sm-EDTMP治療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移癌的臨床研究．中華核醫(yī)學(xué)雜志，1994，14(4):211-213．

［8］Bennett A.The role of biochemical mediators in peripheral nociception and bone pain．Cancer Surveys，1988，7(1):55．

［9］譚郁彬，張乃鑫．外科診斷病理學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:1027-1029．

136000四平市中心人民醫(yī)院腫瘤科

5.5 近年來放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移對多發(fā)骨轉(zhuǎn)移所致疼痛的止痛有效率可達75%，有作者報道總有效率高達92.7%［7］。153Sm-乙二胺四甲基膦酸(EDTMP)或188Re-HEDP為用153Sm或188Re標記的磷酸鹽類化合物，它們?yōu)閺娪H骨性導(dǎo)向治療藥物。二者用藥后主要的不良反應(yīng)為輕度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制。其治療骨轉(zhuǎn)移痛的機制有人認為低劑量輻射可增強機體免疫力、抑制癌細胞，或者為體液中前列腺素和緩激肽的減少，使骨關(guān)節(jié)部位損傷受體對痛覺的敏感性降低，從而減輕骨痛［8］。缺點為:增加工作人員輻射危險。

5.6 近20 年來，腫瘤供血動脈內(nèi)灌注化療及栓塞術(shù)逐漸取代了全身化療而成為骨腫瘤綜合治療的重要部分，早期動脈內(nèi)化療及栓塞可使瘤體縮小，患者癥狀減輕。

5.7 化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療等抗腫瘤治療:骨轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)于其他臟器的惡性腫瘤細胞在骨骼部位生長所發(fā)生的繼發(fā)性腫瘤，所以針對原發(fā)腫瘤的治療化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療是治療骨轉(zhuǎn)移癌的根本治療辦法，且化療聯(lián)合放療可達到對放療治療增敏的作用。但因為上述治療的副反應(yīng)及各種治療的有效率及經(jīng)濟條件的限制，使部分患者不能獲得理論上合理的治療及滿意的療效。