周麗娜

淺談代謝綜合征及中西醫(yī)治療

周麗娜

代謝綜合征(MS)是一組代謝異常和心血管病危險(xiǎn)因素聚集的癥候群，包括:中心性肥胖、胰島素抵抗、脂代謝異常、高血壓、遺傳、炎性反應(yīng)及其他代謝異常(高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征等)。其最終結(jié)局是發(fā)展為心血管疾病及2型糖尿病，本病的提出有利于人們對(duì)健康生活方式的重視，在還沒(méi)有針對(duì)性治療的今天，各組分的治療配合中醫(yī)藥治療取得不錯(cuò)的療效，一套完整的綜合治療模式值得我們進(jìn)一步探索和研究。

代謝綜合征;肥胖;胰島素抵抗;心血管疾病;高血壓

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來(lái)越多的人們被診斷為“代謝綜合征”。由于其最終的結(jié)局是發(fā)生心血管疾病及2型糖尿病，故早期發(fā)現(xiàn)本病并進(jìn)行相應(yīng)的生活方式干預(yù)及藥物治療就顯得尤為重要。

1 代謝綜合征的定義及組分

近幾十年來(lái)，MS一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，曾被叫做“X綜合征”，“胰島素抵抗綜合征(IRS)”，“死亡四重奏”等。1999年WHO正式命名為“代謝綜合征”。其組分包括中心性肥胖、胰島素抵抗(高胰島素血癥、空腹血糖升高和糖耐量異常)、致動(dòng)脈粥樣硬化性的血脂異常、高血壓及其他代謝指標(biāo)。

2 代謝綜合征的病因機(jī)制

2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)明確了中心性肥胖的核心地位，另外與以下因素密切相關(guān)。

2.1 瘦素 是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。瘦素水平增高，MS發(fā)生的危險(xiǎn)性增大。

2.2 炎癥反應(yīng)和炎癥因子

2.2.1 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)降低，MS發(fā)生的危險(xiǎn)性增大。

2.2.2 CRP美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)將hs-CRP＜1 mg/L，1～3 mg/L，＞3 mg/L分別定為心血管危險(xiǎn)的低危、中危和高危，并將之列入臨床治療指南中。hs-CRP的升高可使MS多種危險(xiǎn)均增加 .［1］。

2.2.3 高尿酸血癥(HUA)HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般定義為血尿酸男 ＞420 μmmol/L，女 ＞357 μmmol/L。MS 患者中 70%同時(shí)合并HUA，原發(fā)性高血壓患者中90%合并HUA，血尿酸每增加59.5 μmmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加25%，死亡危險(xiǎn)男性增加48%，女性增加126%。血尿酸＞357 μmmol/L是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。＞416.5 μmmol/L是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。［2］

2.2.4 頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重程度與MS密切相關(guān) 頸動(dòng)脈斑塊越嚴(yán)重MS發(fā)病率越高。TC/HDL比值越高，其服用降血小板藥物及調(diào)脂藥物的比例就越低，它可能比單純的血脂指標(biāo)更具臨床檢測(cè)指導(dǎo)價(jià)值［3］。

另外尚與非酒精性脂肪肝、多囊卵巢綜合征、高同型半胱氨酸血癥、遺傳因素、脂聯(lián)素、蛋白尿等相關(guān)。Thomas等［4］研究發(fā)現(xiàn)，全身脂肪組織增加1%，肝臟內(nèi)脂肪增加22%;腹內(nèi)脂肪增加1%，肝臟內(nèi)脂肪增加104%。

3 代謝綜合征的診斷

2007年中國(guó)成人血脂異常指南中建議具備以下3項(xiàng)者可診斷成人MS:腰圍男≥90 cm，女≥85 cm，BP≥130/85 mm Hg，TG≥1.7 mmol/L，HDL-C ＜1.04 mmol/L;空腹血糖≥6.1 mmol/L，糖負(fù)荷2 h 血糖≥7.8 mmol/L，或有糖尿病史［5］。近年來(lái)，除根據(jù)腰圍大小來(lái)確定是否存在腹型肥胖外，尚有檢測(cè)內(nèi)臟脂肪性肥胖(VFO)者。有研究報(bào)道兩種特殊類(lèi)型的腹型肥胖，一種為腰圍正常而內(nèi)臟脂肪面積超標(biāo)，另一種為腰圍超標(biāo)而內(nèi)臟脂肪面積正常，前者稱(chēng)為隱性VFO，多見(jiàn)于男性，后者稱(chēng)為假性VFO，以女性多見(jiàn)，二者均有較高的MS患病率［6］。

4 代謝綜合征的干預(yù)與藥物治療

目前MS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故尚無(wú)MS藥物治療指南，仍沿用目前降壓、調(diào)脂、降糖和控制體重等治療。

4.1 血脂異常 《中國(guó)成人血脂異常防治指南》指出:糖尿病患者 TC≥4.14 mmol/L，LDL-C≥2.07 mmol/L，應(yīng)開(kāi)始藥物治療，治療目標(biāo)值為 TC＜3.10 mmol/L，LDL-C＜2.07 mmol/L。主要藥物有他汀類(lèi)、貝特類(lèi)及煙酸類(lèi)。他汀類(lèi)主要用于高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的防治。貝特類(lèi)主要應(yīng)用于高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，煙酸類(lèi)主要用于他汀類(lèi)及貝特類(lèi)無(wú)法充分降脂達(dá)標(biāo)的一個(gè)新選擇。中成藥血脂康膠囊具有類(lèi)似他汀的降低LDL-C，升高HDL-C的作用，其主要成分為洛伐他汀，可顯著降低心?；颊叩乃劳雎剩怂幰殉蔀椤吨袊?guó)成人血脂異常防治指南》所推薦的調(diào)脂藥物。另外通心絡(luò)膠囊可劑量依賴(lài)性的增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性和預(yù)防斑塊破裂，和辛伐他汀具有相似的保護(hù)作用［7］。中藥焦楂、黃芪、大黃、丹參適量代茶飲1-3月，亦收到很好的調(diào)脂效果。

4.2 高血壓 收縮壓每下降10 mm Hg，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、死亡率、心梗、微血管并發(fā)癥均可下降10%以上，對(duì)非糖尿病患者的控制目標(biāo)為血壓＜140/90 mm Hg，糖尿病患者為＜130/80 mm Hg，如24 h尿蛋白排泄量達(dá)到1 g，則血壓應(yīng)控制在＜125/75 mm Hg。藥物治療首先選擇ACEI或ARB類(lèi)，二者為治療高血壓、糖尿病的一線(xiàn)藥物，其不僅對(duì)腎臟有獨(dú)特保護(hù)作用，且有代謝益處。

高血壓的中醫(yī)治療尤適宜于老年患者、雖血壓下降但自覺(jué)癥狀未改善、及高血壓初期、血壓波動(dòng)不定者。證屬脾氣虛弱、清陽(yáng)不升、虛火上擾者，治以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)降火，方用“補(bǔ)中益氣湯”加減。癥屬中氣不足、清陽(yáng)不升者，治宜補(bǔ)益中氣、升發(fā)清陽(yáng)，方用“益氣聰明湯”加減。證屬氣血不足、腎陽(yáng)偏虛者治以益氣養(yǎng)血，佐以補(bǔ)腎，予“十全大補(bǔ)湯”加減，此法尤適用于更年期婦女患高血壓者。但應(yīng)注意，遇到浮腫、血清鉀上升、血壓升高、肌肉酸痛并有虛脫感時(shí)，應(yīng)終止使用含有甘草的處方，因甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，久用易出現(xiàn)偽醛固酮樣癥狀。

4.3 胰島素抵抗和高血糖狀態(tài) 首先應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整。藥物干預(yù)方面應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療。二甲雙胍仍是目前治療2型糖尿病的一線(xiàn)藥物，在此基礎(chǔ)上加用胰島素增敏劑羅格列酮。羅格列酮易引起體重增加及水腫的發(fā)生，故在MS患者中選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。

糖尿病的中醫(yī)藥治療尤適于防治慢性并發(fā)癥、血糖控制良好但癥狀改善不明顯、輕至中度糖尿病者。臨床應(yīng)用步長(zhǎng)制藥丹紅注射液及腦心通膠囊聯(lián)用治療糖尿病慢性并發(fā)癥及改善微循環(huán)方面取得了良好的療效。丹紅注射液組方丹參、紅花，丹參活血、破血、生新血，紅花活血、潤(rùn)燥、通經(jīng)血，二者聯(lián)用，從而起到改善微循環(huán)的作用。腦心通膠囊源自清代經(jīng)典名方“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”，研究證實(shí)，腦心通膠囊具保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗聚調(diào)脂、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、穩(wěn)定血壓等功效，二者聯(lián)用適用于氣虛血滯、淤血閉阻者。糖尿病出現(xiàn)肢冷疼痛痙攣等末梢神經(jīng)功能障礙者，或有排尿異常、性機(jī)能異常而胃腸功能良好者，可用八味地黃丸或牛車(chē)腎氣丸。若胃腸功能減弱，可用桂枝加術(shù)附湯。若兼心理障礙者，可用柴胡加龍骨牡蠣湯。

4.4 中心性肥胖首先在生活方式的干預(yù)下減重，最好在6～12個(gè)月內(nèi)減輕體重的7～10%。如飲食和運(yùn)動(dòng)效果不佳，可在此基礎(chǔ)上加用減肥藥，目前常用的藥物有奧利司他、西布曲明及利莫那班。

中醫(yī)角度胖人多濕，方選“三黃湯”(黃芩 黃連 黃柏 梔子)以瀉三焦?jié)駸?，達(dá)到減肥的目的。另方:山楂，荷葉，薏苡仁適量代茶飲，療效亦頗佳。

4.5 高尿酸血癥(HUA)主要為改變生活方式 多飲水，戒煙酒，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。飲食以低嘌呤食物為主，飲水每日應(yīng)在1500 ml以上。積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素。避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物，需用利尿劑者，應(yīng)避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)堿化尿液，使每日尿量＞2000 ml。合理選擇降低血尿酸的藥物。中醫(yī)治療高尿酸血癥，臨床應(yīng)用八正散及三黃瀉心湯皆有不錯(cuò)的療效。

提出代謝綜合征的概念有利于人們糾正不健康的生活方式，及早發(fā)現(xiàn)心血管疾病危險(xiǎn)人群，目前仍以針對(duì)MS各組分進(jìn)行治療，對(duì)于MS的綜合治療模式仍有待于我們進(jìn)一步去探索研究。

［1］ Arcari A，Zito F，Di Castelnuovo A，et al.C reactive protein and its determinants in healthy men and women from European regions at different risk of coronary disease:the IMMIDIET Project．J Thromb Haemost，2008，6(3):436-443．

［2］ 郭立新.無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議.中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(4):271-273．

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［4］ Thomas EL，Hamilton G，Patel N，et al.Hepatic triglgceride content and its relation to body adiposity:a magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscopy study．Gut，2005，54:122-127．

［5］ 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南．中華心血管病雜志，2007，35(5):390-419．

［6］ 何洪波，趙志剛，蒲云飛，等.腹型肥胖的類(lèi)型與代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)．中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(18):1251-1254．

［7］ 陳灝珠，趙玉霞.心血管疾病中醫(yī)藥治療的問(wèn)題與對(duì)策．中華心血管病雜志，2011，39(8):693-694．

274200山東省成武縣中醫(yī)院