薄曉霞 彭芳 謝美云 金蘭花 潘素素 劉穎 陳仁智

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見病，肺癌是多發(fā)于老年男性的腫瘤，臨床上COPD合并肺癌并不少見。COPD患者合并肺癌患者臨床上均表現(xiàn)無特異性，COPD原發(fā)病癥狀常掩蓋肺癌表現(xiàn)，容易漏診，以致早期確診率低，預后差。為探討老年COPD合并肺癌的臨床特征，我們對2006年1月至2011年12月我院呼吸科收治的48例COPD合并肺癌者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組COPD合并肺癌患者48例，占同期收治的COPD患者6.8%。COPD診斷、分級均符合中華醫(yī)學會2007年制定的COPD診治規(guī)范［1］。男44例，女4例，年齡56～89歲，平均73.6歲。COPD史5～32年，吸煙(吸煙指數(shù)＞400支/年)者44例(91.7%)。輕度7例，中度25例，重度16例。肺癌均經(jīng)影像學、病理學等證實。

1.2 臨床表現(xiàn) 48例在病程中均有咳嗽、咳痰和氣短的加重，同時合并咯血12例(25.0%)，胸痛18例(47.9%)，發(fā)熱9例(18.8%)，聲音嘶啞4例(8.3%)，進行性消瘦28例(58.3%)，上腔靜脈壓迫綜合征3例(10.4%)，骨痛6例(12.5%)，胸腔積液13例(27.1%)，頸部淋巴結(jié)腫大9例(18.8%)。

1.3 影像學表現(xiàn) 48例全部行胸部X線、CT檢查，其中12例常規(guī)X線檢查發(fā)現(xiàn)占位后行胸部CT檢查;2例(4.2%)X線肺內(nèi)未見病灶經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺癌。診斷中央型肺癌32例(66.7%)，周圍型肺癌 19例(29.2%)，團塊影 28例(58.3%)，伴阻塞性肺炎12例(25.0%)，伴肺不張14例(29.2%)，伴胸腔積液 13例(27.1%)，伴骨轉(zhuǎn)移 6例(12.5%)。

1.4 確診方法 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢診斷肺癌32例(66.7%)，痰查脫落細胞診斷4例(8.3%)，經(jīng)皮穿刺肺活檢診斷3例(6.2%)，胸水細胞學檢查診斷6例(12.5%)，鎖骨上淋巴結(jié)穿刺診斷2例，腫瘤標記物明顯升高者15例。

1.5 肺癌病理組織學類型與分期 48例肺癌患者中鱗癌23例(47.9%)，腺癌12例(25.0%)，小細胞癌2例(4.1%)，未定型11例(22.9%)。TNM分期根據(jù)1997年國際抗癌協(xié)會修訂的肺癌TNM國際分期標準，Ⅰ期2例(4.2%)，Ⅱ期4例(8.3%)，Ⅲa期11例(22.9%)，Ⅲb期15例(31.3%)，Ⅳ期14例(29.2%)。

1.6 治療 本組病例中手術治療2例(4.2%)，放療和(或)化療6例(12.5%)，胸膜化學固定術7例(14.6%)，對癥支持治療33例(68.8%)。

1.7 預后 4例存活(8.3%)，其中兩年以上存活1例(僅對癥支持治療)。44例死亡(91.7%)，其中6個月內(nèi)死亡17例(35.4%)，7-12個月死亡19例(39.6%)，13-24個月內(nèi)死亡7例(14.6%)，超過2年以上死亡1例(2.1%)，平均生存期7-9個月。

2 討論

COPD是以氣流受限為特征，肺功能進行性下降的肺部疾病，其病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫;肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。近期的研究結(jié)果證實，COPD不僅是肺癌重要獨立危險因素，而且與肺癌患者的預后有關，肺功能越差，肺癌預后越差［1，2］。COPD 易并發(fā)肺癌的原因可能與以下因素有關:①COPD患者吸煙率高，煙草中含有焦油、苯并、亞硝胺、環(huán)芳烴等致癌物質(zhì)，吸煙可引起慢性支氣管炎，有促發(fā)支氣管上皮細胞腺瘤樣增生惡變傾向［3］。②COPD反復感染、氣道炎癥長期刺激、職業(yè)暴露、有害氣體顆粒、營養(yǎng)狀況不良等也損傷支氣管，導致支氣管黏膜上皮增生變異，局部上皮失去正常結(jié)構(gòu)和功能，自凈功能下降，使致癌物質(zhì)在組織中作用時間延長，易形成惡變。③COPD肺組織損傷、組織間隙纖維增生，COPD形成纖維瘢痕、肺纖維化和上皮組織過度增生、化生，使上皮細胞對致癌原敏感而促成癌變［3，4］。④COPD患者長期使用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素有強大的免疫抑制效應，感染機率增加，能拮抗巨噬細胞分化及殺滅癌細胞活性［5］。⑤近期研究發(fā)現(xiàn)COPD和肺癌有關的染色體上可能有重疊位點、區(qū)域，，COPD和肺癌有共同的遺傳易感性［6，7］。⑥肺組織中蛋白酶/抗蛋白酶系統(tǒng)失衡是肺氣腫及肺癌產(chǎn)生的重要影響因素［1］。⑦COPD和肺癌的免疫調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)，可促成癌變［2］。⑧肺功能的損傷是肺癌發(fā)生的獨立于吸煙等以外的危險因素［1］。綜上所述，老年吸煙男性、環(huán)境因素、遺傳因素、異常的免疫炎癥反應等多重因素對肺癌和COPD的發(fā)生發(fā)展起到綜合協(xié)同作用。

本組資料顯示:COPD合并肺癌患者臨床特征:以老年吸煙男性患者為主，本組吸煙44例(91.7%)，臨床癥狀早期不典型，易漏診。診斷方法:胸部X線篩查仍是早期發(fā)現(xiàn)COPD合并肺癌簡單易行的方法，必要時行胸部CT檢查進一步明確診斷;定期痰檢行脫落細胞、血清腫瘤標記物檢測，胸水細胞學檢查;纖維支氣管鏡肺活檢是確診肺癌的主要手段，以明確病理類型，指導治療方案。但鑒于COPD合并肺癌患者多為高齡患者，心肺功能較差，要根據(jù)心肺功能慎重選擇，操作時須迅速，予以吸氧，監(jiān)測血氧飽和度等生命征;必要時行淋巴結(jié)穿刺活檢、經(jīng)皮穿刺肺活檢等檢查。對于一時難以確診，或自身條件不允許者應隨訪觀察，動態(tài)觀察病灶的消長情況。病理類型分期:以鱗癌、腺癌為主，本組(72.9%)，多為Ⅲ、Ⅳ期，本組(83.4%);預后較差，死亡率高，本組病例一年死亡率(75.0%)，平均生存期7～9個月。治療上:由于COPD合并肺癌者肺功能差，發(fā)現(xiàn)多為晚期，往往不能耐受手術重創(chuàng)及放化療副作用。有研究表明［8］干預組及非干預組生存期比較無顯著差異表明，現(xiàn)階段COPD合并肺癌患者在治療和預后方面均不理想。由于各種客觀原因目前COPD合并肺癌仍以對癥支持治療為主，盡可能減輕患者癥狀、提高生活質(zhì)量是治療COPD合并肺癌患者的主要目標［8］。

COPD患者是肺癌的高危人群，二者是同源性疾?。?］。COPD原有呼吸道癥狀常掩蓋肺癌早期癥狀，肺癌易漏診，故確診時多為晚期。因此早期診斷和避免漏診、誤診是關鍵。COPD患者應定期復查X線檢查，必要時進一步行胸部CT等檢查。尤其是咳嗽性質(zhì)的改變，特別是刺激性咳嗽、痰中帶血、固定性胸痛、聲音嘶啞、進行性消瘦、新發(fā)骨痛、胸腔積液等，應高度警惕合并肺癌可能。

［1］韓勇，徐暉，王云杰.慢性阻塞性肺疾病與肺癌危險性關系的探討.中國腫瘤臨床，2005，32(8):421-423.

［2］段敏超，鐘小寧.慢性阻塞性肺疾病與肺癌的同源性表現(xiàn)及關聯(lián)發(fā)病機制.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010:(12)，921-924.

［3］曾祥國，趙善榮，許志榮，等.香煙熏吸促發(fā)小鼠肺內(nèi)上皮瘤樣增生和惡變的實驗研究.四川腫瘤防治，1997，(1):4-5.

［4］張銘地，陸吉賢.慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺癌的臨床特征.中華臨床雜志，2003，23(2):20-21.

［5］張雙勝，鐘春毅，陳小英.慢性阻塞性肺疾病合并支氣管肺癌的臨床研究.中國實用醫(yī)藥，2008，3(21):34-35.

［6］Schwartz AG.Ruekdeschel JC.Familial lung cancer:genetic suscepfibility and relationship to chronic obstructive pulmonary desease.Am J Respir Crit Care Med，2006，173:16-22.

［7］Young RP，Hopkins RJ，Hay BA，et aL.Lung cancer gene associated with COPD:triple whammy or possible confounding effect?Eur Respir J，2008，32:1158-1164.

［8］金建強，馬家用.慢性阻塞性肺疾病合并原發(fā)性支氣管肺癌35例臨床分析.蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2005，25(4):672-673.