于海濤 宿文革

1 臨床資料

一般資料 2009年5月收治的投毒所致急性鉈中毒分析報告如下。104例中毒者中，女37例，男67例，年齡2～72歲。其中1人在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，患者死亡，60人在我院職業(yè)病科住院治療，均治愈或好轉(zhuǎn)出院。

將在我院住院病例61人(男38例，女23例)分兩組:其中第一組1例為先后2次中毒，最終死亡;第二組60例為1次集體進(jìn)食引起中毒，病情均較輕。

第一組病例1，男56歲，主因“四肢末端疼痛、麻木、無力10 d”于2009年5月8日入院。急性病容，神志恍惚，由家屬攙扶。查體:體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸17次/min，血壓160/100 mm Hg，雙瞳孔對光反應(yīng)存在，可見眼顫，右眼外展，上、下視受限，左眼上視受限，雙手及顏面可見散在色素沉著，雙肺及心臟均未查及異常，四肢肌力V級，肌張力正常，病理反射未引出，雙側(cè)跟膝脛反射欠穩(wěn)準(zhǔn)。入院診斷為“1中毒性周圍神經(jīng)炎2中毒性腦病?；颊吲c妻子、孫子(2歲)于2009年4月27日共進(jìn)飲食后出現(xiàn)癥狀，其妻已于5月6日在外院死亡，孫子有輕微脫發(fā)表現(xiàn)。

第二組病例2為群體發(fā)病，在2009年5月7日為上例患者妻子辦喪事時，集體在患者家共聚午餐后逐漸發(fā)病，因上一患者病因確診后，由地方政府組織集體就診，其中有60例在我院職業(yè)病科住院治療。主要表現(xiàn)為頭皮痛(3人)、口唇麻木、頭暈、惡心、腹痛(2人)、腹瀉(4人)、肢體麻木(11人)、四肢乏力(11人)、下肢疼痛(部位不一)10人、束樣脫發(fā)(2人)、足底局部皮膚過度角化(3人)等，無明顯癥狀者30人。

2 方法

第1組患者入院第2天因肌痛加重、神志恍惚加重，高度懷疑重金屬中毒，請職業(yè)病科會診高度懷疑鉈中毒，同天請上級醫(yī)院會診高度懷疑鉈中毒，并抽血送北京(解放軍307醫(yī)院)檢驗。給予相對特效解毒劑(還原性谷胱甘肽、二巰基丙璜酸鈉)、鉀劑、抗感染藥物(美洛西林鈉舒巴坦鈉)、營養(yǎng)神經(jīng)(維生素B1、奧拉西坦、二丁酰環(huán)磷腺苷)等綜合治療，患者很快逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、四肢麻木疼痛加重、嗜睡、昏迷、呼吸衰竭，入院第4天死亡。

第二組患者大部分既往體健，有少數(shù)老人患有1～2級高血壓，經(jīng)化驗血鉈、尿鉈(解放軍307醫(yī)院檢驗)，確診輕度鉈中毒15人(血鉈6～66 ng/ml，尿鉈61～850 ng/ml)。鉈接觸(+)17人(血鉈0.9～13 ng/ml，尿鉈11～181 ng/ml)。鉈接觸(++)4 人(血鉈 3.5 ～9 ng/ml，尿鉈 40 ～100 ng/ml，)。鉈中毒觀察對象16人(血鉈0.3～25.1 ng/ml，尿鉈23～178 ng/ml)。排除鉈中毒10人。根據(jù)血鉈、尿鉈指標(biāo)，輕度鉈中毒給予普魯士藍(lán)15 g、20%甘露醇250 ml，4次/d口服，鉈接觸、鉈中毒觀察對象給予普魯士藍(lán)6 g、20%甘露醇250 ml，4次/d口服，同時均給予補液、補鉀(成年人40 ml/d)、能量合劑(包括B族維生素)、還原性谷胱甘肽。部分患者給予對癥處理(如降壓)。

3 結(jié)果

第一組患者治療無效死亡，為重度急性鉈中毒患者。

第二組患者經(jīng)治療，住院日(4～15 d)，癥征均消失或減輕，治愈或好轉(zhuǎn)出院(部分患者因經(jīng)濟(jì)原因出院，帶藥普魯士藍(lán)、20%甘露醇)。輕度鉈中毒、鉈接觸、鉈中毒觀察對象治療前、中、后血尿鉈測定值明顯減少，大都降至正常范圍內(nèi)。

4 討論

以前鉈中毒事件比較罕見，并且鉈中毒比較隱匿，不容易發(fā)現(xiàn)，其癥狀容易與其他神經(jīng)、消化系統(tǒng)疾病混淆，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能及時、準(zhǔn)確的診斷，延誤了最佳的治療時機(jī)。近年來鉈中毒臨床報道逐漸增多，但對不能提供鉈相關(guān)接觸史的患者，診斷常費盡周折，以至病程延長，遺留較嚴(yán)重的后遺癥，死亡率高。

對待鉈中毒患者，重要的是盡早明確診斷，盡快促進(jìn)鉈的排泄;積極保護(hù)腦、心、肝、腎等重要臟器功能，對癥治療神經(jīng)精神癥狀。多數(shù)患者可以得以康復(fù)，部分患者可遺留部分神經(jīng)系統(tǒng)受損體征，少數(shù)患者由于急性中毒劑量過大，可在短期內(nèi)死亡。我國目前職業(yè)性急性鉈中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中無尿鉈或血鉈的量化標(biāo)準(zhǔn)，且無未成年人急性鉈中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文多例停止治療時不適癥狀和體征已消失，但血、尿鉈仍有微量，要降低到什么范圍亦無參照標(biāo)準(zhǔn)，我們在臨床診治中感到有必要將我國目前職業(yè)性急性鉈中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化;為今后診治鉈中毒提供可靠依據(jù)。

［1］黃覺斌，魏鏡，李舜偉，等.鉈中毒五例臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，1998，86(7):610-611.