張勝超 金煒

多發(fā)性肋骨骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，因浮動(dòng)胸壁、連枷胸導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙的發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，可致呼吸窘迫綜合征的發(fā)生［1］。我院采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對(duì)72例多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至2011年1月外傷性多發(fā)肋骨骨折病例72例，男38例，女34例;年齡19～62歲，平均(42.6+11.14)歲。車禍外傷44例，摔傷21例，高處墜落傷7例。合并血?dú)庑匦行厍婚]式引流式42例，其中急診開(kāi)胸8例。合并嚴(yán)重肺挫傷致呼吸衰竭需呼吸機(jī)輔助呼吸1例。急診開(kāi)胸同時(shí)行肋骨內(nèi)固定術(shù)8例。觀察24～48 h后排除以下?lián)p傷:腹腔臟器損傷，引起大出血的四肢及骨盆骨折需要手術(shù)或引起生命征不穩(wěn)定的顱腦損傷，且無(wú)需呼吸機(jī)輔助呼吸者，行肋骨內(nèi)固定術(shù)63例。呼吸機(jī)輔助呼吸一周后，行肋骨內(nèi)固定術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，在擬行固定部位處作(8+2)cm平行于肋間沿皮紋的小切口，分離后盡可能暴露上下肋骨斷端;剝離骨膜游離骨折端，插入合適的可吸收肋骨釘，如肋骨斷端碎裂明顯不宜使肋骨釘則使用肋骨接骨板，解剖復(fù)位，骨折端前后2 cm處用0號(hào)可吸收線貫穿縱橫捆扎;需開(kāi)胸探查的完成胸內(nèi)血腫清除、肺挫裂傷修補(bǔ)、止血等手術(shù)操作后開(kāi)始骨折肋骨復(fù)位固定。

2 結(jié)果

72例患者全部臨床治愈，住院10～25 d，平均11.4 d，胸壁疼痛在術(shù)后均有明顯緩解，傷口無(wú)1例感染。1例患者術(shù)前使用呼吸機(jī)輔助呼吸一周，術(shù)前脫機(jī)困難，術(shù)后第2天脫機(jī)。所用患者術(shù)后胸片及胸部CT檢查1～2次，見(jiàn)肋骨復(fù)位良好，未見(jiàn)肋骨釘、接骨板松脫及斷裂現(xiàn)象，胸廓雙側(cè)基本對(duì)稱。

3 討論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中占多數(shù)，以往治療多采用如胸帶固定巾鉗重力牽引、膠布固定、外固定牽引等非手術(shù)治療，采用這些方法治療，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，難以解決胸痛等問(wèn)題，給患者帶來(lái)很大的痛苦，因患者不能配合完成治療，療效較差。且非手術(shù)治療需要長(zhǎng)期臥床，不能早期活動(dòng)，影響咳嗽、排痰，容易引起肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。伴呼吸功能衰竭或其他部位嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，早期插管機(jī)械通氣也是重要的處理措施，但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣(呼吸機(jī)內(nèi)固定)將導(dǎo)致肺炎的發(fā)生和產(chǎn)生不良預(yù)后［2］。有研究表明，超過(guò)45歲并有4根肋骨以上骨折的患者，可因肺炎和呼吸衰竭而處于高危狀態(tài)，對(duì)多發(fā)性肋骨骨折不進(jìn)行有效固定的患者可出現(xiàn)不能緩解的呼吸窘迫，死亡率將明顯地上升［3、4］。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)多發(fā)性肋骨骨折行肋骨內(nèi)固定術(shù)［5］。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)目的主要是穩(wěn)定胸壁，盡可能恢復(fù)胸廓原有形態(tài)。消除反常呼吸，通過(guò)穩(wěn)定骨折端，消除骨折引起的異?；顒?dòng)刺激，有效緩解疼痛，并且早期恢復(fù)咳痰功能，鼓勵(lì)患者咳嗽，自行排出肺內(nèi)分泌物，有效預(yù)防肺不張和肺部感染。同時(shí)通過(guò)穩(wěn)定骨折端，減少對(duì)胸膜刺激，使胸腔滲出減少，促進(jìn)積液的吸收。

多發(fā)性肋骨骨折常伴有血?dú)庑?、肺挫傷等胸?nèi)合并合傷或其他頭腹部外傷，故肋骨內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)掌握非常重要，只有先解決主要矛盾才能讓患者轉(zhuǎn)危為安，因此，手術(shù)時(shí)機(jī)并非越早越好。即使有浮動(dòng)胸壁的多發(fā)性肋骨骨折患者也不必急于急診手術(shù)治療，近年研究表明，連枷胸時(shí)“擺動(dòng)氣”是不存在的［6］，反常呼吸是患者呼吸困難的一種表現(xiàn)，患者呼吸困難的程度不與浮動(dòng)胸壁的范圍成正比，而是取決于肺挫傷的程度。臨床所見(jiàn)的呼吸困難、低氧血癥主要是肺挫傷后肺泡和間質(zhì)出血、水腫、滲出所致。因此在處理創(chuàng)傷性浮動(dòng)胸壁前，首先要加強(qiáng)對(duì)肺挫傷的治療。我們根據(jù)患者的特點(diǎn)，對(duì)患者不同時(shí)期行肋骨內(nèi)固定術(shù)取得滿意效果。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并傷患者，入院后予胸腔閉式引流、吸氧、止鎮(zhèn)等對(duì)癥處理后，完善相關(guān)檢查，待傷后1～2 d行肋骨內(nèi)固定術(shù)。我們認(rèn)為此時(shí)患者生命體征較平穩(wěn)，可較好耐受手術(shù)。而對(duì)于需急診開(kāi)胸手術(shù)患者，同時(shí)行肋骨內(nèi)固定術(shù)。我們認(rèn)為肋骨內(nèi)固定作為附加手術(shù)，肋骨內(nèi)固定手術(shù)操作時(shí)間不長(zhǎng)，固定肋骨時(shí)，只用電刀切開(kāi)肋骨外側(cè)肌肉筋膜，固定6根單處肋骨骨折約需30 min，且不需另做切口，對(duì)患者打擊不大，術(shù)后胸部疼痛明顯減輕，患者咳嗽有力，可加快肺功能恢復(fù)、肺復(fù)張，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。本組1例患者合并嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)呼吸衰竭，早期給予呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)前脫機(jī)困難，待傷后組織水腫高峰期過(guò)后(1周)，病情趨于穩(wěn)定時(shí)再手術(shù)治療，在術(shù)后第二天內(nèi)順利脫機(jī)，取得較好的療效。

總之，對(duì)于多發(fā)肋骨骨折患者，及時(shí)把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)行肋骨內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快，取得良好的治療效果。

［1］黃孝邁，孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1997.

［2］Pettiford BL，Luketich JD，Landreneau RJ.The management of flail chest.Thorac Surg Clin，2007，17(1):25-33.

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［4］孫遠(yuǎn)光，趙學(xué)維，徐志飛.創(chuàng)傷性連枷胸的治療.山東醫(yī)學(xué)，2005，45(27):79-80.

［5］Richardson JD，F(xiàn)ranklin GA，Heffley S，et al.Operative fixation of chest wall fractures:an underused procedure?.Am Surg，2007，73(6):591-596.

［6］宋新明，蔣耀光，程世模，等.論連枷胸的“擺動(dòng)氣體”.創(chuàng)傷雜志，1989，5(1):10-13.