張謙

(河南省安陽市第六人民醫(yī)院疼痛二科 河南安陽 455000)

患者張丹丹,女,25歲,主訴:“多發(fā)性骨關節(jié)疼痛伴咳痰1年余”來我疼痛科就診,患者消瘦、消耗體質、慢性病容、精神差、飲食差、睡眠差、大便干結、進行性消瘦、骨盆及骶髂關節(jié)疼痛劇烈。入院診斷:“左肺腺癌,廣泛骨轉移”。

1 臨床資料

一般情況差,頭顱發(fā)育正常,五官端正,面部皮膚粗糙,色素沉著,頸軟,無抵抗,心肺聽診無異常,腹軟,舟狀腹,無壓痛,反跳痛,左下腹部可觸及一大約6cm×7cm大小包塊,可移動,無壓痛。脊柱生理彎曲存在,胸腰椎壓痛、叩擊痛明顯。肛門及外生殖器未查,四肢發(fā)育正常,多發(fā)性骨關節(jié)疼痛,腰骶部,雙下肢為重,關節(jié)活動可。

2 病史情況

患者2009年1月無明顯誘因出現(xiàn)多個部位骨關節(jié)疼痛,胸腰椎、骨盆、骶髂關節(jié)、髖關節(jié)、以骨盆及雙下肢為重,疼痛較劇烈,嚴重時可引起全身僵直,肌張力增高,腰部活動受限。到當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“強直性脊柱炎”,給予中西結合治療,口服中藥,效果差,2009年3月31日到北京友誼醫(yī)院就診,查胸部CT發(fā)現(xiàn)“左上肺葉病灶”進一步查支氣管鏡及病理活檢后示:“左肺腺癌”。2009年6月23日因骶髂部疼痛到廣安門醫(yī)院查雙髖關節(jié)MRI示:雙側髖臼、坐骨,左側恥骨聯(lián)合、骶髂關節(jié),右側髂骨、右側股骨頭、股骨干多發(fā)異常信號影。診斷為多發(fā)骨轉移。2009年8月4日于北京積水潭醫(yī)院接受肺癌化療,連續(xù)5個療程?，F(xiàn)患者多發(fā)性骨關節(jié)疼痛,以腰骶部為重,持續(xù)性劇烈疼痛,疼痛為針刺樣,刀割樣疼痛,嚴重影響生活,夜間疼痛加劇,影響睡眠,VAS評分:10分。每日必須服用鹽酸羥考酮控釋片止痛,每日用量為:400mg,q12h(40片)。疼痛方可緩解。為求進一步緩解疼痛,入住宣武醫(yī)院疼痛科。

3 診斷

根據患者及家屬描述,患者癥狀及體格檢查,以及MRI、骨掃描等檢查提示。診斷為:左肺腺癌,廣泛骨轉移。建議行微創(chuàng)神經介入鎮(zhèn)痛術,患者及父母同意并簽字。

治療過程:入科后完善各項入院檢查,做好術前準備,術前提示:血色素:76g/L,余檢查結果無明顯異常。請示上級醫(yī)師后于2010年4月30日上午,在C臂下局麻行:微創(chuàng)神經介入鎮(zhèn)痛術?；颊呷∽髠扰P位,穿刺點為L5～S1棘突間隙,穿刺硬膜外成功后,導入帶鋼絲硬膜外導管20cm,注射造影劑歐乃派克3mL,見硬膜外前間隙歐乃派克擴散良好,擴散范圍理想L1～S1,神經根袖充分顯影,固定硬膜外導管,自穿刺點向右側髂腹股溝區(qū)作皮下隧道,將硬膜外導管從皮下隧道引至右側髂腰部,縫合固定導管,給沖擊量(0.5%利多卡因+曲安奈德10mg+生理鹽水,共10mL),接駝人微電腦自控鎮(zhèn)痛泵(2%利多卡因50mL+嗎啡100mg+地塞米松2mg+慶大霉素4萬單位+生理鹽水,總量250mL),泵速設定為:每小時5mL,自控為每60min追加一次5mL鎮(zhèn)痛液,術后常規(guī)抗炎治療,當天晚查房,患者訴疼痛明顯減輕,可以不再口服鹽酸羥考酮控釋片。術后疼痛控制良好,患者精神,飲食,睡眠均明顯改善,一直未口服鎮(zhèn)痛藥物,術后定期更換鎮(zhèn)痛泵及藥液,嚴格無菌操作,避免感染發(fā)生,患者生命體征平穩(wěn),血色素恢復到93g/L,病人生活狀況大為改善。

4 討論

癌性疼痛,或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段,患者身心處于相當?shù)耐纯嘀?相當多的患者不是直接死于癌癥,而是死于嚴重疼痛。癌性疼痛已被認為是一種疼痛性疾病。

藥物治療是解除癌痛的主要手段,正確選擇藥物,合適的給藥途徑,個體化的正確劑量,規(guī)律性的間隔時間等是癌痛藥物治療的重要原則。強阿片類止痛藥以嗎啡、鹽酸羥考酮控釋片為代表?；颊邚埖さっ咳辗名}酸羥考酮控釋片止痛,每日用量為:400mg,q12h(40片)。長期大劑量應用第一可以產生全身各臟器嚴重的毒副作用。第二消耗資金。所以不得不考慮其它控制癌痛的方法。微創(chuàng)神經介入鎮(zhèn)痛術是治療頑固性癌性疼痛的一種有效的治療方法。

在嚴格應用“三階梯藥物治療方案”后,仍有劇烈疼痛,或因不能進食,有藥物禁忌,不能耐受鎮(zhèn)痛藥等原因,無法充分接受“三階梯方案”的治療,稱為頑固性癌痛或難治性癌痛,是微創(chuàng)神經介入鎮(zhèn)痛術的適應癥。微創(chuàng)神經介入鎮(zhèn)痛術為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑,在影像設備引導下治療顯著提高了安全性?？傊?癌痛患者常忍受著身體的和精神的痛苦,他們常因治療方法的不合適而困擾,希望奇跡的發(fā)生。微創(chuàng)神經介入鎮(zhèn)痛術為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。微創(chuàng)神經介入鎮(zhèn)痛術的成功有賴于患者的理解和合作以及醫(yī)生的經驗和操作技術。

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