江波

右半結(jié)腸癌患者早期癥狀多樣，部分表現(xiàn)為右下腹痛、壓痛、反跳痛等急腹癥征象，易誤診為急性闌尾炎，延誤早期治療。本組收集我院1997年1月至2010年10月收治的25例右半結(jié)腸癌合并急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討右半結(jié)腸癌合并急性闌尾炎的診治，以減少急性闌尾炎診治中結(jié)腸癌的漏診及誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男13例，女12例，年齡25～81(平均52.7)歲。典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛14例，持續(xù)性右下腹痛11例。發(fā)熱23例，長期大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、體重下降16例，右下腹包塊14例，間歇柏油樣便或大便帶血9例，B超檢查發(fā)現(xiàn)右下腹不均質(zhì)暗區(qū)及腸管擴(kuò)張14例。全部病例均出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白下降(5～11 g/dl)。入院診斷急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。

1.2 腫瘤部位 盲腸15例，升結(jié)腸9例，結(jié)腸肝曲1例。

1.3 病理類型及分型 結(jié)腸腺癌20例，未分化癌3例，黏液腺癌2例。Dukes分期:B期2例，C期18例，D期5例。

1.4 結(jié)果 盲腸癌18例，升結(jié)腸癌5例，結(jié)腸肝曲癌2例。并發(fā)急性闌尾炎21例。其中8例首次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌，術(shù)后2周～3月出現(xiàn)腸梗阻，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌(盲腸6例，升結(jié)腸2例)。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 有報道認(rèn)為急性闌尾炎可看作結(jié)腸癌的一種臨床表現(xiàn)[1]。認(rèn)為二者有三種關(guān)系:①結(jié)腸癌與闌尾炎并存。②闌尾炎是結(jié)腸癌的一種臨床癥狀。③闌尾切除后發(fā)生癌變。并存急性闌尾炎的發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)[2]:①由于盲腸或右半結(jié)腸癌浸潤回盲瓣或闌尾根部，導(dǎo)致腸腔梗阻，壓力升高，引流不暢。②腫瘤的生長直接壓迫闌尾，導(dǎo)致淋巴或血液循環(huán)受阻。③腫瘤組織引發(fā)腸梗阻，影響闌尾的正常引流，導(dǎo)致闌尾炎癥反應(yīng)或癌腫壞死并發(fā)感染。④結(jié)腸癌使胃腸功能紊亂，導(dǎo)致闌尾肌肉、血管反射性痙攣，引起闌尾炎。⑤腫瘤干擾集體免疫功能，易使細(xì)菌在闌尾腔內(nèi)生長繁殖。本組病例的發(fā)生可能與以上因素有一定關(guān)系。

2.2 誤診原因分析 盲腸、升結(jié)腸遠(yuǎn)離肛門，且有小腸充分的緩沖，臨床表現(xiàn)隱匿。出現(xiàn)癥狀多表現(xiàn)右下腹痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛及壓痛等急腹癥征象。由于診斷思維狹隘，過于強調(diào)右下腹痛與闌尾炎的簡單關(guān)系，忽視結(jié)腸癌與闌尾炎的相互關(guān)系，不能全面采集和分析病史、臨床表現(xiàn)和檢驗資料。本組病例全部出現(xiàn)不同程度不明原因的貧血沒有引起足夠的重視，同時消瘦與黏液血便也沒能在病史中充分反映，即使有病史反映亦不能幫助診斷。我們認(rèn)為結(jié)腸癌誤診的主要原因有以下幾點:①右半結(jié)腸癌診斷急性闌尾炎時，常發(fā)病急，典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹壓痛。急診簡短的病史采集滿足于闌尾炎診斷，忽視術(shù)前必要的輔助檢查(大便潛血、血紅蛋白、腹部B超)。②對結(jié)腸癌可能導(dǎo)致或并存急性闌尾炎認(rèn)識不足，忽視右下腹痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛等急性闌尾炎癥狀也是右半結(jié)腸癌的一種臨床表現(xiàn)，且有二者并存可能[3]，缺乏對中年以上患者并發(fā)結(jié)腸癌的警惕性。③過于強調(diào)美觀和小創(chuàng)傷而采用麥?zhǔn)锨锌冢拗屏藢Y(jié)腸的顯露和探查。④對闌尾炎切除術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥簡單用炎性包塊、腸粘連解釋。

2.3 防范措施 ①加強對結(jié)腸癌、闌尾炎相互關(guān)系的認(rèn)識，不能僅僅滿足于右下腹痛與闌尾炎的簡單關(guān)系。②病史采集要重視不明原因貧血、體重減輕，黏液血便及排便習(xí)慣改變等。③體格檢查要認(rèn)真，腹部B超因其廣泛的普及性、經(jīng)濟(jì)性且對排除闌尾炎以外可能存在腫瘤病變有幫助，應(yīng)列為術(shù)前常規(guī)。④對40歲以上診斷闌尾周圍膿腫的不明原因貧血者應(yīng)結(jié)腸鏡檢查。⑤闌尾切除中若發(fā)現(xiàn)闌尾病變輕，與臨床表現(xiàn)明顯不符時，應(yīng)進(jìn)行回盲部和升結(jié)腸探查。切口選擇不宜過于追求小切口而采用由下腹直肌切口，必要時延長切口便于探查[4]。⑥切除闌尾后腹痛依然存在，應(yīng)該重新認(rèn)真詳細(xì)地復(fù)習(xí)病史、體格檢查和檢驗結(jié)果，結(jié)腸鏡等檢查有助于明確診斷。

[1]劉偉，張先富.闌尾切除術(shù)中漏診回盲部腫瘤七例原因分析.臨床誤診誤治，2006，19(4):40.

[2]梁超，馮壽全，沙盈盈.右半結(jié)腸癌并發(fā)急性闌尾炎23例臨床分析.臨床誤診誤治，2010，23(3):235-237.

[3]周宏建.右半結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎18例分析.腹部外科，2007，20:111-112.

[4]代明盛，沈華強，鄭小英.初診為急性闌尾炎的結(jié)腸腫瘤35例診治體會.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(10):1863-1864.