鄒敏

慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱COPD)是最常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，通常呈進(jìn)行性發(fā)展，晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭，預(yù)后不良。目前，我國40歲以上人群患病率為8.2%，每年有大于100萬人死于COPD，而致殘人數(shù)更高達(dá)500～1000萬，目前占全球疾病死亡原因的第4位[1]。COPD需要進(jìn)行長期和規(guī)范化的防治，而患者僅在疾病的急性發(fā)作期在醫(yī)院短期診治，大部分時(shí)間是在社區(qū)中。因此，如何進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)管理成為該病防治工作的重要命題。

1 COPD社區(qū)管理的現(xiàn)狀分析

眾所周知，高血壓、糖尿病等慢性病的社區(qū)管理富有成效。社區(qū)居民對(duì)高血壓、糖尿病的認(rèn)知度較高，大家都知道測(cè)血壓、測(cè)血糖可以診斷高血壓和糖尿病。但是，很多居民卻并不知道 COPD是什么，對(duì)于“通過肺功能檢查可以診斷COPD”的認(rèn)知程度更是顯著偏低。相反，很多人(尤其是煙民)對(duì)慢性咳嗽癥狀不予重視，得了COPD也茫然不覺，認(rèn)為這是吸煙或年齡增大所引起的正?，F(xiàn)象。從而導(dǎo)致病情一再延誤，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

廣大社區(qū)醫(yī)生對(duì)COPD的認(rèn)知度、管理和醫(yī)療水平的顯著欠缺則更應(yīng)該引起重視。據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)馮淬靈等[2]2011年的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，“高達(dá)76.1%的社區(qū)醫(yī)生不清楚COPD穩(wěn)定期的治療方案，不能給患者提供規(guī)范治療。僅有40%的社區(qū)醫(yī)生對(duì)COPD患者進(jìn)行健康教育。55.8%的社區(qū)醫(yī)生沒有參加過COPD專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。23%的社區(qū)醫(yī)生了解COPD病情嚴(yán)重程度分級(jí)。8.6%社區(qū)醫(yī)生掌握目前常用的吸入劑使用方法。”這表明，社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)與管理能力也是制約目前有效開展COPD患者社區(qū)管理工作的重要因素。

2 改進(jìn)COPD社區(qū)管理工作的對(duì)策建議

如前所述，COPD的社區(qū)管理存在兩個(gè)方面的突出問題。而提高社會(huì)對(duì)COPD的認(rèn)知度，加大社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范培訓(xùn)力度是當(dāng)前有效、系統(tǒng)開展COPD社區(qū)管理的因應(yīng)之策。

2.1 切實(shí)提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)

2.1.1 開展社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高其臨床醫(yī)療水平

專業(yè)素質(zhì)的提高離不開專業(yè)知識(shí)的補(bǔ)充和更新。開展專業(yè)知識(shí)方面的培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)這一目的的有效途徑?？梢砸罁?jù)社區(qū)醫(yī)生的實(shí)際需求，合理選擇培訓(xùn)的內(nèi)容、靈活選擇培訓(xùn)的方式。比如，可以將臨床醫(yī)療技術(shù)、專業(yè)治療新進(jìn)展、康復(fù)醫(yī)學(xué)和心理醫(yī)學(xué)列入培訓(xùn)的內(nèi)容;可以選擇集中短期培訓(xùn)、業(yè)余時(shí)間培訓(xùn)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種方式。

2.1.2 不斷改善社區(qū)醫(yī)療環(huán)境，逐步提高社區(qū)醫(yī)生待遇“人”和“物”的因素決定著“事”的演進(jìn)。社區(qū)的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療功能要得到充分發(fā)揮，就離不開社區(qū)醫(yī)療環(huán)境的不斷改善和社區(qū)醫(yī)生待遇的逐步提高。具體到COPD的社區(qū)管理，必須完善包括肺功能儀在內(nèi)的基本醫(yī)療設(shè)備，提高相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員的福利待遇，讓他們能夠安心、快樂地投身到這一工作中來。

2.2 有效實(shí)施COPD的社區(qū)分級(jí)管理

2.2.1 COPD分級(jí)管理方案 要實(shí)現(xiàn)COPD的分級(jí)管理，首先應(yīng)對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行人群分類，制訂相應(yīng)的管理方案。評(píng)估及分類依據(jù)有年齡、吸煙史、職業(yè)暴露史、呼吸系統(tǒng)疾病家族史、肺功能檢查、COPD穩(wěn)定期嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2006年版GOLD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))等。通?？梢宰龀鋈缦路旨?jí):健康人群，年齡＜40歲，無吸煙、職業(yè)暴露、家族史，采用健康宣教(宣傳單、社區(qū)健康知識(shí)櫥窗)管理方案;高危人群，年齡＞40歲，有吸煙或職業(yè)暴露或家族史，采用建立健康檔案，健康宣教(專題講座)，定期肺功能檢查管理方案;患病人群，按肺功能檢查、COPD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用建立疾病管理檔案，健康宣教及指導(dǎo)，定期肺功能檢查，藥物、營養(yǎng)康復(fù)等指導(dǎo)管理方案。通過分級(jí)管理，可以針對(duì)特定的人群制訂合理的方案，取得更好的醫(yī)療管理效果。

2.2.2 COPD的社區(qū)管理措施 ①健康宣教:健康宣教內(nèi)容包括:什么是COPD，吸煙的危害，個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)的重要性，COPD的癥狀及對(duì)生活質(zhì)量的影響，怎么知道自己得了COPD，什么是肺功能檢查，我得了COPD我和家人該怎么辦，什么情況下是急性發(fā)作需到醫(yī)院就診，COPD與營養(yǎng)，COPD的康復(fù)治療，治療的目標(biāo)等。健康宣教的方式選擇發(fā)放宣傳單，社區(qū)健康知識(shí)櫥窗展示，定期專題講座、對(duì)患者采用國際專用量表SGRQ調(diào)查的方式等。②建立健康檔案:選擇高危人群及患病人群，內(nèi)容包含:家庭成員、家族史、居住環(huán)境、職業(yè)、收入狀況、生活嗜好、體檢資料(年齡、性別、身高、體重、BMI指數(shù)、腹圍、血壓、心率、血糖等)、是否合并其他慢病、病程、就診經(jīng)過、輔助檢查資料等。③穩(wěn)定期的藥物治療:近年來研究認(rèn)為COPD是可防可控可治的疾病，有效的藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。根據(jù)2006年版GOLD對(duì)穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重度分級(jí)，提出相應(yīng)的治療方案:Ⅰ級(jí)按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑。Ⅱ 級(jí)按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑及規(guī)則應(yīng)用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑。Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)在Ⅱ級(jí)治療基礎(chǔ)上可加入吸入糖皮質(zhì)激素治療[3]。GOLD推薦吸入糖皮質(zhì)激素適用于有呼吸道癥狀、FEV1＜50%預(yù)計(jì)值且有反復(fù)急性加重的COPD患者。④家庭氧療:長期氧療有助于糾正低氧血癥，延緩肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，是重要的COPD穩(wěn)定期的治療。氧療方法:推薦家庭氧療應(yīng)用氧氣瓶或制氧機(jī)，流速1～2 L/min，每日不少于15 h，推薦夜間睡眠給氧。目前一致認(rèn)為，使動(dòng)脈血氧分壓至少達(dá)到60 mm Hg，才能獲得較好的效果。向社區(qū)COPD患者說明氧療的重要性并上門指導(dǎo)氧療設(shè)備使用。⑤營養(yǎng)支持:COPD營養(yǎng)狀況是決定預(yù)后的重要指標(biāo)之一，首先評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)社區(qū)的實(shí)際情況，可選擇指標(biāo):BMI指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑、血清白蛋白定量等。COPD日常飲食注意高熱量、清淡易消化、富含營養(yǎng)，飲食構(gòu)成比例中適當(dāng)減少碳水化合物量，可少量多餐，應(yīng)用促消化藥物，中醫(yī)中藥輔助調(diào)理腸胃功能。必要時(shí)可應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，如氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。⑥運(yùn)動(dòng)治療:運(yùn)動(dòng)治療方案需根據(jù)患者年齡和疾病嚴(yán)重程度來制訂。常見的有上肢肌力鍛煉、6 min步行訓(xùn)練、腹式呼吸、縮唇呼吸、太極拳、保健操、耐寒鍛煉、咳嗽鍛煉等。需在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。

[1]王向國，洪倩，等.慢性阻塞性肺疾病人群的健康管理.中國慢性病預(yù)防與控制，2009，2:75.

[2]馮淬靈，徐麗英，等.北京城區(qū)社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知及管理現(xiàn)狀調(diào)查.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，3:213.

[3]周春，白春學(xué)，等.慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:102.