蔣開峰 金玉梅

1 病例

例1:患者，女，38歲?；继悄虿∈?，因反復(fù)咳嗽2個月，伴咳黃痰20 d，無發(fā)然，厭食，盜汗，于2001年2月3日入院，查體:體溫36℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min、血壓110/75 mm Hg，發(fā)育好，胸形正常，觸診左側(cè)第八脊骨下語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診聞及密集細(xì)小水泡音，心臟無異常，血沉:第一小時50 mm，血糖10.2 mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞7.2×109/L，中性粒細(xì)胞62.9%，痰培養(yǎng)正常菌群生長3次，痰中未查到抗酸桿菌，胸部X線表現(xiàn):左側(cè)中下肺野見大片密度不均之片狀影，臨床診斷為左側(cè)大葉性肺炎，Ⅱ型糖尿病，給予藥物降血糖，積極抗炎治療1周，復(fù)查血糖6.8 mmol/L，血沉第一小時45 mm，胸部X線表現(xiàn)左中下肺野見大片密度不均之模糊陰影，邊緣不規(guī)則，同前片比較無明顯吸收改變，患者于入院后第8天開始出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5～38.5℃之間波動，晨起體溫自行下降至正常，聽診左中下肺密集水泡音無減輕，積極查痰結(jié)核菌及結(jié)核抗體，抗炎治療第16天時，兩次痰結(jié)核菌陽性，致此更正診斷:結(jié)核性大葉性肺炎。

例2:患者，女，38歲，既往健康。因反復(fù)咳嗽，咳黃痰8個月，伴發(fā)熱，右胸痛2周，于2002年10月8日入院。查體:體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg，消瘦，胸形正常，右下肺觸覺語顫略增強(qiáng)，叩之略濁，聽診呼吸音減弱，聞及少許細(xì)小水泡音。

血常規(guī):白細(xì)胞7.6 109/L，中性粒細(xì)胞69.9%，血沉第一小時64 mm，結(jié)核抗體陰性，痰培養(yǎng)正常菌群生長，2次痰中未查到抗酸桿菌，胸部X線表現(xiàn)左側(cè)第二前肋間見小斑片陰影，右下肺見大片模糊陰影，同8月16日胸片比較有所加重。患者入院前曾在外院及我院門診檢查，均診為右下肺炎，反復(fù)抗炎治療均有效，但入院前2周再次出現(xiàn)頻咳、咳黃痰，伴午后發(fā)熱，右胸痛。臨床診斷:右下肺炎，抗炎治療第6天，第4次痰中查到抗酸桿菌。致此更正診斷:結(jié)核性大葉性肺炎。

2 討論

本2例誤診的主要原因是結(jié)核性大葉性肺炎臨床表現(xiàn)非典型性及對其認(rèn)識的不足。結(jié)核性大葉性肺炎臨床診斷較少見，國內(nèi)外報道亦不多，故對其認(rèn)識不足，加之其臨床表現(xiàn)、X線影像酷似一般細(xì)菌性大葉性肺炎，同時過分強(qiáng)調(diào)肺結(jié)核影像改變的典型性，肺結(jié)核好發(fā)部位主要在肺尖、上位后段、鎖骨上下，常表現(xiàn)斑片狀及云絮狀改變，可有空洞形成，而結(jié)核性大葉性肺炎同細(xì)菌性大葉性肺炎X線酷似。

通過本2例初期誤診，對臨床醫(yī)生在治療中，要對治療效果不斷反思，應(yīng)提高對結(jié)核性大葉性肺炎的認(rèn)識和警惕，應(yīng)注意鑒別，不要單純依賴X線胸片報告。X線胸片在肺結(jié)核診斷上雖有價值，但無特異性，痰涂片查抗酸桿菌陽性率雖低，但為確診肺結(jié)核最特異療法，應(yīng)為常規(guī)檢查手段，并反復(fù)查。結(jié)核抗體也有較高的敏感性，支氣管鏡刷檢也有助于早期診斷，尤其伴有糖尿病，更應(yīng)該注意伴發(fā)肺結(jié)核感染的可能，應(yīng)及時上述檢查及早明確診斷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后，減少傳染機(jī)會。

凡遇下列情況者應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能性[1]:①反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽，咳痰或呼吸道感染，經(jīng)抗痰治療3～4周仍無改善。②痰中帶血或咯血。③長期低熱或所謂發(fā)熱待查。④有結(jié)核好發(fā)因素，如免疫抑制、糖尿病、胃大部切除、矽肺等，而出現(xiàn)胸部X線異常或呼吸道癥狀。

[1]羅慰慈.現(xiàn)代呼吸病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1997.