張金東 張忠波 江海倫 梁春林

本院2006年1月2012年1月共收治尺神經(jīng)雙卡綜合征5例，均采用手術治療，取得了很好的效果?，F(xiàn)將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組雙卡綜合征5例。均為男性，年齡分別為68歲、65歲、56歲、52歲、48歲。左側4例，右側1例。重體力勞動者3例;均無明顯外傷史;肘關節(jié)畸形者3例;腕部均無畸形。

1.2 臨床表現(xiàn) 以環(huán)小指麻木及手部內在肌萎縮為主述及主要臨床表現(xiàn)，手背皮膚麻木較掌側輕，肘部局部疼痛，TINEL征(+)。3例肘關節(jié)伸直20°～40°，在相對伸直位時，其外翻的角度大于正常。GUYON管TINEL征(+)。手背部及小魚際肌萎縮明顯，有2例形成爪形手畸形;夾紙試驗(-)，F(xiàn)ROMENT試驗(-)。輔助檢查:肘關節(jié)X線檢查3例骨性關節(jié)炎關節(jié)改變，2例未見骨性改變;腕關節(jié)X線檢查均未見改變。肌電圖檢查示尺神經(jīng)神經(jīng)源性損害。

1.3 治療方法 做好充分的術前準備，臂從麻醉，上臂用止血帶，將上肢外展外旋并保持肘部于伸直位，切口取于肱骨內上髁前1 cm點為中心的肘前內側弧形切口，長8～15 cm。切開皮膚后，先在皮下小心尋找前臂內側皮神經(jīng)的分支，一般有1～3個分支由神經(jīng)分出，斜形經(jīng)過切口，應注意保護好，然后在髁后溝內找到尺神經(jīng)。首先檢查局部有無異常，其中因肘部畸形髁部磨擦致尺神經(jīng)瘢痕3例，肘管支持帶增厚壓迫尺神經(jīng)1例，屈肘時尺神經(jīng)半脫位1例。向近端切開肱三頭肌內側頭和內側肌間隔之間的筋膜直至肘上8 cm，如存在Struthers弓則將其切斷。分離尺神經(jīng)及伴行的尺側上副動脈，向遠端切開肘管和部分尺側腕屈肌肌束，顯露并游離尺神經(jīng)。為便于神經(jīng)前置，切斷神經(jīng)的關節(jié)支，但必須保護尺側腕屈肌肌支，1例進行了干支分離。3例尺神經(jīng)有瘢痕者，給予神經(jīng)外膜切開和神經(jīng)內松解。充分游離切口前方的皮瓣，1例行皮下前置，4例行旋前肌肌內前置。其中行肌內前置者神經(jīng)周圍用大清生物膜保護，起防止粘連和止血作用。放引流條后縫合切口。手腕部切口在離大魚際肌紋尺側6～7 mm處呈“Z”字形經(jīng)過腕部向近端延伸。在腕部近側尺側腕屈肌下找到尺神經(jīng)，向遠端分離。切開腕掌側韌帶后即打開了Guyon管，確定尺神經(jīng)深支和淺支，見動脈畸形壓迫深支1例，靜脈竇較大壓迫深支1例，腕掌側韌帶增厚壓迫尺神經(jīng)3例。給于神經(jīng)松解，因血管壓迫者于顯微鏡下用8-0無創(chuàng)傷線縫合血管外膜及神經(jīng)外膜懸吊兩側使之分離以解除壓迫。放引流條后縫合切口。

2 結果

5例術后第二天手部麻木癥狀就有好轉，以環(huán)指更為明顯。隨訪2～4年，按手功能評定標準中低位尺神經(jīng)功能評定方法，本組優(yōu)4例，良1例。皮膚感覺均恢復，手指活動恢復良好，骨間肌萎縮恢復不良。其中68歲的患者骨間肌未恢復，但能使用筷子，非常滿意。

3 討論

3.1 尺神經(jīng)于肘管及腕尺管雙卡的診斷 尺神經(jīng)雙卡綜合征病例較少，其診斷常易與單純肘管綜合征混淆或漏診。相互間的鑒別須借助電生理檢查[1]。而電生理檢查在基層醫(yī)院受到限制，肌電圖檢查雖有助于診斷尺神經(jīng)卡壓的診斷，但不能明確定位。本組病例手內肌萎縮明顯，同時又有手背的感覺減退，有2例環(huán)小指屈肌深肌的肌力減退，另3例不明顯。手術證實尺神經(jīng)在肘管及GUYON管處均有受壓，如單純松解肘管效果肯定不理想。我們認為尺神經(jīng)于肘管及腕尺管雙卡的診斷需注意以下幾點:①檢查肘管及GUYON管處有無壓迫尺神經(jīng)的因素存在，如畸形、瘢痕、腫塊等。②觀察手內肌肉萎縮情況與皮膚感覺減退及環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱的關系。以手內肌肉萎縮為重、為早則以腕斷為尺管尺神經(jīng)卡壓為主;以手內肌肉萎縮為重、為早，同時有手背皮膚感覺減退或環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱就應診斷為尺神經(jīng)于肘管及腕尺管雙卡;環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱為早、為重則以肘管處尺神經(jīng)卡壓為主，或者為單純肘管處尺神經(jīng)卡壓。③病情發(fā)展的快慢程度，神經(jīng)一處受壓發(fā)展通常較雙處卡壓為慢。④在診斷腕尺管綜合征時要排除合并有肘管綜合征的存在，肘管綜合征的發(fā)病率遠較腕尺管綜合征的發(fā)病率高。應根據(jù)手內肌肉萎縮情況與皮膚感覺減退及環(huán)小指屈肌深肌的肌力減弱等之間的關系做出正確的診斷。⑤臨床醫(yī)師應有肘管、尺管雙重卡壓尺神經(jīng)的意識，仔細檢查、明確診斷、以防遺漏，導致術后效果不佳。

3.2 尺神經(jīng)肘管及腕尺管雙卡綜合征的發(fā)病原因 任何破壞肘管結構，壓迫、牽拉或摩擦神經(jīng)的因素均可引起肘管綜合征。常見于肘部外傷、肘部骨關節(jié)病、尺神經(jīng)滑脫、尺側腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間的纖維弓壓迫、肘管內占位性病變及先天性異常等其他因素。引起腕尺管綜合征的常見原因為職業(yè)性慢性鈍性創(chuàng)傷，豌豆骨、豆鉤骨或第四、五掌骨基地骨折、腕掌關節(jié)脫位、下尺橈關節(jié)退行性關節(jié)炎均可直接壓迫神經(jīng)或出血、纖維化，或使尺管扭曲而壓迫神經(jīng)。尺管內占位性病變、先天性組織異常或臨近組織疾病如掌腱膜攣縮等均可導致腕尺管綜合征。我們這組病例中肘關節(jié)畸形引起尺神經(jīng)損傷3例，肘管處尺神經(jīng)滑脫1例，肘管內纖維弓壓迫1例。腕管因長期磨損致腕掌側韌帶增厚壓迫尺神經(jīng)3例，動脈畸形壓迫深支1例，靜脈竇較大壓迫深支1例。特別是靜脈竇較大壓迫深支者未見有報道，給予無創(chuàng)縫合線縫合神經(jīng)外膜使與靜脈分離后癥狀消失。后兩例與三叉神經(jīng)疼痛的原因相似。

3.3 治療體會 對于診斷明確、癥狀重、伴肌肉萎縮者應積極手術治療行尺神經(jīng)松解術[2]。本組5例患者均采用手術治療，均用臂叢麻醉，全部病例切開髁上溝和肘管增厚的纖維結締組織，以及緊張的屈肌腱膜部分將尺神經(jīng)游離后前置，置于皮下者1例、肌肉內者1例、肌下者3例。腕尺管亦行切開尋找原因，松解尺神經(jīng)深、淺支。特別是腕尺管處無明顯神經(jīng)卡壓原因的應探查血管因素，我們未行血管病變處切除行血管吻合，而采用將神經(jīng)牽拉移位的方式，通過臨床觀察效果良好。我們認為此方法簡單、創(chuàng)傷小，可避免因血管吻合所帶來的不良后果如血管栓塞、血管外膜增生再次壓迫神經(jīng)或GUYON管內出血引起的神經(jīng)粘連。但長期效果需待觀察。

[1]陳德松，曹光富.周圍神經(jīng)卡壓性疾病.上海:醫(yī)科大學出版社，1999:139.

[2]陳朝輝，趙西燦.肘尺管綜合征顯微手術治療17例分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:80.