易海鵬

傳統(tǒng)的開放手術(shù)及外沖擊波碎石(ESWL)治療腎結(jié)石，因遺留并發(fā)癥對腎功能影響極大。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)且具有清石率高、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，本研究選取2006年8月至2011年8月我院收治的腎結(jié)石患者200例，采用超聲引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2006年8月至2011年8月我院收治的腎結(jié)石患者200例為研究對象，術(shù)前所有患者均經(jīng)腹部B超、KUB平片、靜脈尿路造影或CT檢查確診。其中男112例，女88例，年齡22～76歲，平均46.8歲。其中腎單發(fā)結(jié)石85例，多發(fā)結(jié)石70例，部分或完全鹿角狀結(jié)石18例，感染性結(jié)石15例，孤立腎結(jié)石6例，合并腎功能不全(氮質(zhì)血癥)6例。根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏(術(shù)前常規(guī)腎盂穿刺尿液)結(jié)果，存在尿路感染者術(shù)前給予敏感抗生素抗感染治療。經(jīng)證實結(jié)石為直徑＞2.0 cm;經(jīng)切開取石術(shù)和PCNL術(shù)后的殘余或復發(fā)，且經(jīng)ESWL治療無效的腎結(jié)石。且排除出血性疾病、重度糖尿病和高血壓者，嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法 完善術(shù)前相關(guān)抗感染及對癥支持治療等圍手術(shù)期準備，尿常規(guī)正常后對感染性結(jié)石患者進行抗生素治療2 d。在持續(xù)性腰硬聯(lián)合麻醉成功后，首先采取截石位，于患側(cè)行輸尿管逆行插管，然后留置F5輸尿管，兩者固定后經(jīng)輸尿管導管遠端連接生理鹽水持續(xù)滴注。而后采取俯臥位，患側(cè)腹部墊小枕墊高。在B超定位下選取穿刺點:于第11肋間或12肋尖及肋下緣、腋后線與肩胛下角線之間的區(qū)域為穿刺點部位。后注射生理鹽水，經(jīng)先前留置的輸尿管導管注入腎盂內(nèi)形成“人工腎積水”。然后，在超聲引導下根據(jù)結(jié)石位置、積水狀況以選擇理想的目標穿刺腎盞。用18 g穿刺針在超聲引導下穿入腎中上盞或直接穿刺結(jié)石部位，當穿刺成功拔出針芯有尿液流出后置入腎臟造瘺導絲至腎盂后拔除針鞘，固定導絲后以導絲為中心取一小皮膚切口，用筋膜擴張器擴至F1 8沿導絲擴張。皮膚及皮下通道擴大后退出針鞘，經(jīng)皮腎鏡鞘，放置腎鏡。觀察腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石情況，直接用超聲碎石桿粉碎并吸出較脆的結(jié)石，堅硬的結(jié)石先用氣壓彈道碎石桿迅速擊成較大塊碎石，然后用超聲碎石桿進一步粉碎并吸出，最后將結(jié)石沖出或鉗夾取出(在高壓灌注沖洗下)。在手術(shù)結(jié)束前再次檢查腎盂和各腎盞情況，以便再次清除剩余結(jié)石。經(jīng)檢查在被碎結(jié)石清除且取盡后拔出輸尿管導管將導絲經(jīng)腎盂插入膀胱并留置雙J管于輸尿管內(nèi)引流尿液，安置FI6腎造瘺管。為證實結(jié)石清除情況于術(shù)后1～6 d復查KUB平片，無殘留結(jié)石可拔除腎造瘺管;若有殘留結(jié)石則術(shù)后1周后沿原造瘺口碎石，一般于術(shù)后4～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

所有患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，無中轉(zhuǎn)開放病例。180例(90%)一期PCNL凈石。手術(shù)時間為30～120 min，平均為(90±15)min;術(shù)中失血量為10～450 ml，平均失血量為(50±4.5)ml。16例(8%)行二期PCNL取石;4例(2%)術(shù)后行輔助體外沖擊波碎石治療。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腎切除、腎周膿腫、鄰近腹腔臟器損傷、血氣胸、感染性休克等嚴重并發(fā)癥等并發(fā)癥，所有病例隨訪1～6個月，無嚴重出血及感染。

3 結(jié)論

經(jīng)皮腎鏡下超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)，具有結(jié)石清除率高、安全高效、微創(chuàng)等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

4 討論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)PCNL、輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊碎石術(shù)(ESWL)是目前國內(nèi)治療腎結(jié)石的有效手段，這些方法避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的并發(fā)癥，且安全有效。超聲引導建立經(jīng)皮腎鏡工作通道是進行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的關(guān)鍵［1-3］，因在超聲定位下準確、可靠、安全和簡單，無射線損害，可一次成功建立理想通道，可準確地進入預定腎盞，實時動態(tài)監(jiān)測進針方向和深度，避免術(shù)中損傷大血管。且在超聲定位下穿刺可準確選擇最短結(jié)石通道，可在術(shù)前了解從皮膚到目標腎盞或結(jié)石的穿刺通道距離，準確觀察腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石情況，超聲引導下的經(jīng)皮腎鏡碎石［4-5］因碎石過程中留置一條金屬導絲，避免了重新穿刺及擴張建立通道，而導致新的創(chuàng)傷。導絲擴張通道遵循“寧淺勿深”的原則，按照逐級擴張的原則。本術(shù)式根據(jù)結(jié)石的硬度選取不同的方法，直接用超聲碎石桿粉碎并吸出較脆的結(jié)石，堅硬的結(jié)石先用氣壓彈道碎石桿迅速擊成較大塊碎石，然后用超聲碎石桿進一步粉碎并吸出，最后將結(jié)石沖出或鉗夾取出(在高壓灌注沖洗下)。顯而易見，氣壓彈道碎石術(shù)本身具有缺點，術(shù)中結(jié)石被粉碎后隨著水流的注入碎塊易被沖入到各個腎盞，故結(jié)石的徹底清除有一定困難。尤其難治性結(jié)石尋找殘留結(jié)石難度更大，更容易導致結(jié)石殘留。超聲碎石負壓吸附功能可彌補這一缺陷，避免結(jié)石被沖到各個腎盞，而且可以清理膿液，減少全身感染的機會。本研究對難度大的分一期或二期來處理結(jié)石，提高安全性。對較小者輔助體外沖擊波碎石，間斷的清除碎石塊以防止結(jié)石流至腎小盞內(nèi)。總之，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石術(shù)治療腎結(jié)石無并發(fā)癥發(fā)生，取石速度快，手術(shù)時間短，結(jié)石清除率高。值得臨床推廣應用。

［1］吳開俊.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)值得關(guān)注的問題.中華泌尿外科雜志，2008，29(10):653-655.

［2］李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).微創(chuàng)泌尿外科學.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005，207-213.腎皮質(zhì)損傷的比較.中華實驗外科雜志，2004，21.

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［4］齊雋，劉建河，陳建華，等.超聲引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療復雜上尿路結(jié)石.上海醫(yī)學，2010，33(3):239.

［5］邢瑞，張光明，邢倩.X線與B超定位行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石的療效比較.中國l臨床保健雜志，2010，13(1):54.