范洪偉

肱骨近端骨折是臨床常見的上肢骨折，多發(fā)于老年骨質疏松患者，骨折粉碎程度較其他骨折重。老年、有嚴重合并癥以及骨折移位不明顯的患者可給予保守治療，但對于移位明顯的肱骨近端骨粉碎性骨折需行手術治療以為滿足患者盡快恢復關節(jié)功能、提高生活質量的期望。筆者2008年10月至2011年10月應用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折36例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我科于2008年10月至2011年10月收治的肱骨近端粉碎性骨折患者36例，其中男21例，女15例，年齡20～70歲，平均(40±3.2)歲;均為閉合性骨折，Neer分型:Ⅲ型21例，Ⅳ型15例;致傷原因:車禍27例，摔傷5例，墜落傷4例;受傷至手術時間1～8 d，平均3 d。

1.2 治療方法 在臂叢或全身麻醉下手術;患者仰臥位，墊高患側肩部，患肩前內側弧形切口，自三角肌和胸大肌間隙分離，注意保護頭靜脈，清理骨折端血腫和嵌入的軟組織，暴露肱骨近端骨折區(qū)。檢查肩袖是否損傷，給予常規(guī)修復，盡量保護其周圍軟組織血液循環(huán)和旋肱前動脈外側分支。牽引患肢，盡量對骨折部位復位，安放克氏針臨時固定，應用C臂X線機了解復位情況，直至滿意。將鎖定鋼板置于肱骨大結下節(jié)間溝后方，先后將遠近側用3～4枚骨螺釘鎖定，先復位，后鎖定。檢查內固定鋼板是否可靠及肩關節(jié)活動情況，再次透視行X線確定復位及固定狀況，逐次閉合切口。術后2～3 d行肩關節(jié)被動鍛煉，1～2周行鐘擺式鍛煉，3～4周行上舉鍛煉，疼痛減輕即鼓勵患者自主鍛煉。

1.3 療效評定標準 采用 Neer療效評分［1］評價因素主要包含:肩關節(jié)的疼痛、功能、活動度和解剖恢復情況;優(yōu):90～100分，良:70～89分，可:60～70分，差:＜60分。

2 結果

本組36例患者全部進行術后隨訪，每2個月隨訪一次，了解患者關節(jié)疼痛狀況、活動范圍和使用力度，根據(jù)患者個體情況隨訪8～32個月，平均18個月。優(yōu)13例，良16例，可4例，差3例，優(yōu)良率達80.56%，肩關節(jié)僵硬2例，骨折延遲愈合1例，無肱骨頭缺血性壞死。

3 討論

3.1 手術方法的選擇 肱骨近端易發(fā)生骨折主要是由于其解剖結構的薄弱，且多發(fā)生于骨質疏松患者，在選擇治療方法時必須綜合考慮到患者身體健康狀態(tài)、骨質疏松、關節(jié)功能、軟組織完整性及肱骨頭血運影響等多方面因素［2］。肱骨近端粉碎性骨折的治療方法主要分為非手術保守治療和手術治療。目前普遍認為因肱骨近端骨粉碎性骨折伴有明顯的移位和肩袖損傷，保守治療不能達到良好的復位及關節(jié)功能恢復效果，甚至產(chǎn)生嚴重肩關節(jié)功能障礙，應擇機給予手術治療。手術主要目的是用堅強固定輔助肱骨近端骨折解剖復位穩(wěn)定以允許患者盡早進行功能鍛煉。手術時主要注意解剖復位、減少骨折部位軟組織損傷、準確內固定，手術后要及時給予功能康復鍛煉。傳統(tǒng)內固定方法易造成內固定不穩(wěn)定而導致骨折愈合畸形，而肱骨近端鎖定鋼板與以往的內固定相比有巨大的優(yōu)勢:①鎖定鋼板的設計通過使用匯聚和分散固定的鎖定螺釘，來增加骨質疏松的把持力和抗拔出力，符合生物學內固定原理，有較好的固定作用，特別適合于粉碎性骨折。②接骨板和骨之間可以有適量空隙，可做骨膜外固定，減少與骨膜直接接觸，可避免損失肱骨頭血液供應設。③設計有針孔，可以用克氏針通過針孔臨時固定，有利于復位［3］。④在肱骨外科頸骨折粉碎性骨折中可以用作橋接固定，肩袖可以通過鋼板上的縫合孔作固定，這些功能設計可提前患者進行肩關節(jié)功能鍛煉的時間，避免關節(jié)粘連的發(fā)生，相比以前的經(jīng)骨縫合固定，經(jīng)皮克氏針、髓內針固定等手術方法更加有效可靠。

3.2 術后并發(fā)癥及臨床療效 術后并發(fā)癥主要有關節(jié)僵硬、畸形愈合或骨折不愈合、缺血性壞死、神經(jīng)損傷、術后感染等，本組應用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折，療效滿意，Neer評分優(yōu)良率達80.56%。肱骨近端粉碎性骨折后肱骨頭無菌性壞死發(fā)生率很高，為了減少其發(fā)生，術中除大結節(jié)、關節(jié)面分離骨折之外，不需要強求骨折解剖復位，避免過多的剝離引起骨折斷端碎裂和骨量再一次丟失［4］，本組患者無1例發(fā)生肱骨頭壞死，除術中操作適當，可能和鎖定鋼板不與骨膜接觸，可以保護相關區(qū)域的血液供應也有關系。肱骨近端骨折術后最易發(fā)生的并發(fā)癥是肩關節(jié)粘連，鎖定鋼板的特性保證了患者比其他手術方式更早進行關節(jié)康復，故本組患者僅有2例出現(xiàn)肩關節(jié)僵硬。

總之，應用鎖定鋼板內固定治療肱骨近端粉碎骨折，可保證內固定的穩(wěn)定性，使患者盡早進行關節(jié)功能鍛煉，恢復肩關節(jié)的功能，減少術后并發(fā)癥，是治療肱骨近端粉碎骨折理想的手術方法。

［1］Chades S Neer.Displaced proximal humeral fracture.part Lclassiifcatin and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［2］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術治療肱骨近端骨折療效比較.中國矯形外科雜志，2004，12(10):728-731.

［3］侯輝歌，林宏生，吳昊，等.肱骨近端鎖定鋼板治療復雜的肱骨近端骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(3):121.

［4］劉巖，曹振羽，郭永飛，等.鎖定鋼板在治療肱骨近端粉碎性骨折中的應用.中國矯形外科雜志，2008，16(12):947-948.