江小瓊 楊愛梅

化療和支持療法是晚期肝癌患者的重要治療手段，其給藥途徑以靜脈為主，鎖骨下靜脈穿剌留置導(dǎo)管，可避免化療藥物的強剌激性和反復(fù)穿剌而造成的外周淺靜脈嚴重損傷甚至不可逆損傷，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。為了最大限度的保護患者的靜脈系統(tǒng)，同時減輕肝癌患者的化療痛苦，使化療順利完成，2010年1月至2012年1月我科對50例需要化療的肝癌患者進行了鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年01月至2012年01月收治肝癌癥患者50例，均采用鎖骨下靜脈置管途徑給藥。其中男28例，女22例，年齡最大75歲，最小35歲，平均55歲，均行病理檢查確診為肝癌。所用化療藥物有氟脲嘧啶、紫彬醇、阿霉素、艾恒、健擇等，劑量按體表面積計算，每次以1～2種藥物聯(lián)合化療。

1.2.1 物品準備 采用美國愛德華生命有限公司生產(chǎn)的中央靜脈雙控導(dǎo)管，管徑2.3 mm，長20 cm，靜脈切開包、1%利多卡因、0.9%氯化鈉注射液、無菌手套、消毒用的碘伏、注射器、肝素鹽水、棉簽、透明敷貼。

1.2.2 操作方法 做好解釋工作，使患者放松，由患者本人或者授權(quán)委托人簽署穿刺手術(shù)同意書，患者平臥，背部墊一小枕，頭偏向?qū)?cè)，鎖乳突肌外緣和鎖骨交叉點0.5～1 cm作為穿剌點，穿刺部位常規(guī)消毒，局部麻醉后從鎖骨中點下方以25°～35°穿刺，進針深度2.5～5 cm，穿刺方向為向內(nèi)上，然后指向胸骨切跡見回血后插入導(dǎo)絲，抽回血證實導(dǎo)管在血管內(nèi)，連接肝素冒，肝素鈉鹽水封管后關(guān)閉導(dǎo)管水止或連接輸液裝置。無菌紗布覆蓋穿剌點處，透明敷貼封閉固定。行胸部透視以確定導(dǎo)管位置，確認置管位置正確，無扭曲打折等。

1.3 護理方法

1.3.1 置管后護理 鎖骨下靜脈置管最常見的并發(fā)癥是氣胸，據(jù)國內(nèi)文獻報道，氣胸發(fā)生率達0.5% ～6.4%[1]，故置管當日應(yīng)嚴密觀察生命體征，重點觀察有無氣胸的癥狀和體征，如有胸悶、心慌、氣促、呼吸困難等變化給予胸片檢查。首次輸液應(yīng)緩慢，隨時詢問患者有無不適，先輸入100 ml生理鹽水，無異常反應(yīng)后方可輸入化療藥物，以后每次輸液時需先抽回血，回血良好后再輸液。仔細觀察局部有無紅腫、觸痛、滲血滲液情況。

1.3.2 導(dǎo)管感染的預(yù)防 肝癌免疫功能低下，侵入性操作易繼發(fā)感染，置管期間嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，嚴禁隨意將導(dǎo)管拉出或插進，防止感染。置管局部皮膚用安爾碘消毒后，以無菌紗布覆蓋1次/d，化療間歇期每周更換敷貼兩次，若被污染及時更換。保持導(dǎo)管接口與肝素帽間銜接緊密，每24 h更換輸液裝置1次，特別注意可來福接頭與導(dǎo)管和輸液器連接處的消毒，導(dǎo)管末端與輸液器連接處用無菌紗布包裹。

1.3.3 保持導(dǎo)管通暢 導(dǎo)管堵塞是鎖骨下靜脈置管常見的情況，主要原因為封管不當導(dǎo)致血液反流;封管后患者過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高，導(dǎo)致血液反流，血液凝固堵塞管腔;輸注化療藥、脂肪乳等大分子、高黏度制劑附著與管腔導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。因此，輸液過程中，注意巡視，避免將導(dǎo)管折疊和扭曲，使輸液受阻，影響治療效果，封管時采用安全性較高的可來福正壓接頭，每次輸液完畢使用5 ml注射器抽取25 U/ml肝素液5 ml正壓封管，前3 ml快速推注，后2 ml緩慢推注，避免最后推注速度過快停止推注時靜脈回血造成凝血堵管，要保持正壓封管[2]。輸注化療藥前后，以100 ml生理鹽水沖管?；熼g歇期3～5 d肝素封管1次[3]，每周更換可來福接頭1次。鼓勵患者多飲水，注意維持體內(nèi)充足的水分，以增加導(dǎo)管周圍血液的流動。囑患者置管側(cè)臥位時間不宜過長，活動度不宜過大，以免靜脈壓力過高及血液返流，致導(dǎo)管尖端或?qū)Ч軆?nèi)形成血栓。每次靜脈滴注化療藥、脂肪乳等大分子、高黏度制劑先用生理鹽水50 ml點滴導(dǎo)管約20 min使導(dǎo)管內(nèi)高濃度藥液完全消失，消除藥物沉積、附著的因素[5]。

1.3.4 防止導(dǎo)管滑脫 置管期間導(dǎo)管應(yīng)固定牢固，每日檢查導(dǎo)管深度，護理時特別注意避免導(dǎo)管滑脫。

2 結(jié)果

鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)在我科應(yīng)用越來越廣泛，在護理人員的共同努力下，50例肝癌患者中48例鎖骨下靜脈留置管通暢，1例致輕度氣胸，經(jīng)保守治療4 d自行吸收，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)局部感染癥狀，液體外滲及導(dǎo)管脫出。

3 討論

肝癌患者化療持續(xù)時間較長，通常需要3～6個月，反復(fù)多次靜脈輸液及化療藥物毒性作用，可使靜脈阻塞及毛細血管通透性增加，從而使藥物外滲，造成局部血管及軟組織壞死，其臨床發(fā)生率達48%[6]，給再次穿刺帶來困難。鎖骨下穿刺置管易固定，不易被污染，不影響患者的活動;置管給藥，減輕了化療藥，高營養(yǎng)液對血管壁的刺激，減少了靜脈炎或靜脈硬化的發(fā)生，降低化療藥物滲出所致周圍組織壞死的危險，而且雙腔導(dǎo)管能同時輸入化療藥和輔助藥物，提高化療效果同時減輕化療不良反應(yīng)，從而減輕患者的痛苦，又方便臨床操作，對順利完成治療方案是極為有益的，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

[1]黃琦.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床進展.護士進修雜志，2000，15(5):327-328.

[2]黃琦.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床進展.護士進修雜志，2000，15(5):327.

[3]韋秀紅.中心靜脈置管行TPN治療危重患者的護理.實用全科醫(yī)學(xué)，2005，3(1):60.

[4]李新萍.外周導(dǎo)下中心靜脈置管的護理進展.護士進修雜志，2002，17(11):860.

[5]范梅榮.靜脈滴注藥液外滲損傷31例分析.實用護理雜志，1994，10(2):10.