梁小燕 鄧杏燕

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約l%，也是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一[1]。近幾年來，宮外孕的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡年輕化，其中大部分為未生育的婦女，嚴(yán)重威脅婦女的生殖能力。為了保護(hù)輸卵管的功能，保留生殖能力，減輕異位妊娠造成的傷害和后遺癥，宮外孕保守治療越來越多地被臨床應(yīng)用?，F(xiàn)就筆者醫(yī)院對(duì)宮外孕保守治療的臨床治療及護(hù)理對(duì)策介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年5月至2011年5月，共收治宮外孕保守治療患者110例，年齡18～38歲。平均28.5歲，臨床表現(xiàn)多有腹痛、陰道不規(guī)則流血等，無低血壓、休克表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無白細(xì)胞，肝、腎功能損害。

1.2 保守治療指征 ①無藥物治療的禁忌證。②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)。③附件包塊直徑≤4 cm。④血β-HCG＜2000 IU/L。⑤無明顯內(nèi)出血。

1.3 治療方法 用甲氨蝶呤(MTX)50 mg肌內(nèi)注射，1次/d，連用3 d，3 d為一療程。在治療第4天和第7天測(cè)血清β-HCG、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。一般用1～2周均達(dá)到較好效果，如治療后4～7 d β-HCG下降＜15%，則重復(fù)劑量治療，這期間重復(fù)測(cè)血清β-HCG、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，應(yīng)用B超檢查，直至β-HCG降至5 U/L，一般需要3～4周。如果肝功能受損，應(yīng)同時(shí)給予護(hù)肝治療。部分患者輔以中藥活血化瘀治療。

1.4 保守治療療效判定 采用婦產(chǎn)科學(xué)第7版判斷標(biāo)準(zhǔn)。①有效:腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止，用藥后14 d血β-HCG下降，尿妊娠試驗(yàn)連續(xù)3次陰性，盆腔包塊縮小或消失。②無效:治療期間出現(xiàn)宮外孕破裂或流產(chǎn)并腹腔內(nèi)出血，或用藥后14 d血β-HCG不降而改行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組患者平均治療2～3個(gè)療程，110例患者中102名患者均腹痛消失，陰道出血減少，檢測(cè)血β-HCG明顯下降，尿β-HCG陰性，B超查包塊明顯縮小或消失，無內(nèi)出血而保守治療成功，8例因β-HCG升高或出現(xiàn)腹痛加劇等情況而轉(zhuǎn)手術(shù)治療，保守成功率92.7%。住院時(shí)間為8～24 d，平均16 d。療效評(píng)價(jià):①操作方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。②不良反應(yīng)少，效果確切。③住院費(fèi)用低。④保持了輸卵管的完整性。⑤避免了因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的粘連。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

3.1.1 宮外孕患者的心理 剛?cè)朐簳r(shí)常有緊張、恐懼的心理，在被確診為宮外孕時(shí)均表現(xiàn)沮喪心情，以及對(duì)自己生育能力恢復(fù)的擔(dān)心，希望能盡快得到檢查治療。慢慢才開始接受和面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并尋求幫助但擔(dān)心預(yù)后。當(dāng)治療開始一段時(shí)間(約1周)后而效果又不明顯(血β-HCG不降或反而上升)時(shí)，患者會(huì)動(dòng)搖保守治療的信心。當(dāng)血β-HCG降至接近正常時(shí)患者又輕易出現(xiàn)麻痹思想而放松遵醫(yī)行為。本組8例因β-HCG升高或出現(xiàn)腹痛加劇等情況而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.1.2 護(hù)理措施 根據(jù)患者不同階段的心理行為變化有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理，耐心地對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其明白保守治療的過程、優(yōu)越性、及治療期間的注意事項(xiàng)，多講解保守治療成功的病例，消除患者擔(dān)心保守治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高而且有失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，甚至錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致喪失生育能力的顧慮。護(hù)理人員要富有同情心和責(zé)任感，多與患者及家屬溝通，使其保持樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.2 口腔護(hù)理 甲氨喋呤可引起口腔炎，用藥期間注意多飲水、漱口，保持口腔清潔，指導(dǎo)患者用口泰漱口液或生理鹽水早、晚漱口1次;對(duì)于生活不能自理患者，護(hù)士要幫助患者行口腔護(hù)理?？谇粷冋撸脻兡せ虮鹕⒅糜跐兲?，也可用朵貝氏液含漱，保持口腔清潔，預(yù)防細(xì)菌、真菌感染。

3.3 密切觀察病情變化 護(hù)士經(jīng)常巡視病房，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，注意生命體征變化及精神狀態(tài)，觀察是否有出冷汗、表情淡漠、乏力感、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克早期癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。密切觀察有無腹痛，腹痛性質(zhì)、部位、程度及時(shí)間。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，觀察記錄出血情況，若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹處時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛部放射性疼痛[2]。如腹痛加劇，并伴隨肛門墜脹，腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張，叩診有移動(dòng)性濁音及早期休克癥狀，提示為異位妊娠破裂，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行搶救，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。

3.4 休息與活動(dòng)的指導(dǎo) 治療期間以臥床休息為主，避免腹部按壓、熱敷以及咳嗽、打噴嚏、大笑、用力排便等所有可能引起腹壓增加的動(dòng)作，改變體位宜緩慢。本組2例宮外孕破裂腹痛患者均發(fā)生于因用力排便所致。故治療期間嚴(yán)格限制活動(dòng)及保持大便通暢，禁止外出，協(xié)助患者完成生活護(hù)理，同時(shí)要避免突然變換體位及增加腹壓活動(dòng)而可能導(dǎo)致異位妊娠破裂或流產(chǎn)，以最大限度減少宮外孕破裂的幾率。

3.5 用藥前后的護(hù)理 用藥后1～4 d可能會(huì)出現(xiàn)因胚胎組織變性、壞死、出血，通過輸卵管傘端排出刺激腹膜而導(dǎo)致腹痛;還可因滋養(yǎng)細(xì)胞的破壞使血β-HCG上升而造成“反彈”的現(xiàn)象，患者常誤以為是治療效果不佳而輕易喪失信心，此時(shí)的健康宣教甚為重要，應(yīng)耐心說服患者，以消除疑慮。用藥期間注重多飲水，每天至少2000 ml，常漱口，保持口腔清潔。相關(guān)疾病知識(shí)的宣教指導(dǎo)患者注意保持會(huì)陰的清潔，治療后陰道出血應(yīng)勤換會(huì)陰墊，注意局部衛(wèi)生，防止上行感染。如遇到突發(fā)腹痛加劇或肛門墜脹感時(shí)，特別是發(fā)生在排便及活動(dòng)后，應(yīng)高度警惕宮外孕破裂的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

3.6 出院指導(dǎo)

3.6.1 注意休息 出院后仍須嚴(yán)格限制活動(dòng)，每周回院復(fù)查血β-HCG，每16～30 d復(fù)查B超，直到血β-HCG降至正常;2個(gè)月內(nèi)避免重體力、腹部受壓運(yùn)動(dòng)。血β-HCG降至較低水平時(shí)仍有輸卵管妊娠破裂的可能，應(yīng)多加注意觀察。有條件者可以輔以腹部理療，促進(jìn)炎癥吸收，準(zhǔn)備懷孕者做好孕前檢查，確保輸卵管通暢，避免宮外孕的再次發(fā)生。

3.6.2 生育知識(shí)宣教 加強(qiáng)避孕知識(shí)的宣傳、知情選擇，指導(dǎo)避孕方法，防止意外懷孕。加強(qiáng)健康教育宣傳，預(yù)防婦科炎癥，積極治療婦科疾病。對(duì)于未生育婦女，在準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)行輸卵管通液或造影檢查，證實(shí)輸卵管暢通后方可懷孕;懷孕后應(yīng)早期行超聲檢查，以排除再次出現(xiàn)宮外孕的可能。

4 小結(jié)

甲氨喋呤用于宮外孕保守治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎壞死、脫落、吸收。宮外孕保守治療可以使患者免除手術(shù)創(chuàng)傷，免受手術(shù)之痛，同時(shí)能夠保留輸卵管及生育能力，特別受到有生育要求婦女的歡迎，具有方法簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。在對(duì)其護(hù)理過程中健康宣教尤其重要，同時(shí)給予心理護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情變化和用藥指征、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，從而提高治療效果和患者的滿意度。本組病例經(jīng)過實(shí)施精心的治療和護(hù)理，收到了良好的效果。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105.

[2]郭長(zhǎng)紅 .異位妊娠的治療進(jìn)展.職業(yè)與健康，2008，24(6):1087.