李顯著 馬亞蓉 廖文君 李國(guó)英 楊曦 聶莉霞

腹主動(dòng)脈瘤治療的現(xiàn)狀及展望

李顯著 馬亞蓉 廖文君 李國(guó)英 楊曦 聶莉霞

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是腹主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張膨出，其發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致患者死亡。其發(fā)病率男性多于女性，大多由動(dòng)脈粥樣硬化引起，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康。本文將對(duì)目前臨床上的腹主動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)行綜述。

腹主動(dòng)脈瘤;藥物治療;外科治療;腔內(nèi)治療;雜交技術(shù)

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)是心血管外科常見(jiàn)的危重疾病之一，是最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤。其發(fā)病率男性多于女性，95% 的患者位于腎動(dòng)脈平面以下，瘤體破裂是AAA最嚴(yán)重的后果。大多由動(dòng)脈粥樣硬化引起，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康。本文將對(duì)目前臨床上的腹主動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)行綜述。

1 藥物治療

目前公認(rèn)有效的內(nèi)科治療藥物主要有β受體阻滯劑、他汀類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、雌激素等。

1.1 β受體阻滯劑 該類(lèi)藥物抑制AAA發(fā)展的機(jī)制是通過(guò)降低動(dòng)脈血壓實(shí)現(xiàn)的，Slaiby等［1］和 Brophy等［2］分別報(bào)道了他們使用普萘洛爾在大鼠的AAA模型上取得成功，但在小鼠的AAA上是否能取得成功還未被研究。

1.2 他汀類(lèi) 羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑-他汀類(lèi)藥物除能降低血脂外，治療AAA的作用機(jī)理可能為抗炎、抗蛋白質(zhì)水解及抗氧化。Kalyanasundaram等［3］研究發(fā)現(xiàn)辛伐他汀在小鼠AAA的實(shí)驗(yàn)中能抑制MMP-9，從而保護(hù)動(dòng)脈壁內(nèi)的彈性蛋白及平滑肌細(xì)胞等，改善AAA患者的病情。

1.3 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑已作為一線首選藥物廣泛應(yīng)用于多種心血管疾病并取得了良好的效果。這類(lèi)藥物不僅有降壓作用，還可以直接抑制心血管病理性重塑過(guò)程。Liao等［4］使用卡托普利和氯沙坦抑制大鼠AAA，卡托普利實(shí)驗(yàn)組抑制作用明顯，其機(jī)制為防止彈力蛋白降解，而氯沙坦對(duì)大鼠AAA的作用不明顯。

1.4 雌激素 有研究分別用17β-雌二醇抑制實(shí)驗(yàn)性AAA，在大鼠和小鼠AAA模型上都取得成功，其機(jī)制為保護(hù)彈力蛋白，抑制巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和MMP-9表達(dá)，抑制動(dòng)脈粥樣硬化和黏附因子［5，6］。

1.5 其他藥物 如吡咯烷二硫基甲酸鹽、他莫西芬、強(qiáng)力霉素及VitE等在治療腹主動(dòng)脈瘤方面都有一定成效，在臨床上也廣為應(yīng)用。

2 外科治療

在血管腔內(nèi)技術(shù)沒(méi)有普遍開(kāi)展的年代，手術(shù)切除+人工血管植入是治療AAA的首選。麻醉后經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)顯露腹主動(dòng)脈，于腎動(dòng)脈下方正常動(dòng)脈處阻斷主動(dòng)脈近端，病變遠(yuǎn)端阻斷雙側(cè)髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，切開(kāi)瘤體，結(jié)扎腰動(dòng)脈，取分叉型或直行人工血管植入，分別與近端腹主動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈或遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈吻合，恢復(fù)血流，瘤壁包裹植入血管，關(guān)閉腹腔［7］。

2005年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制定的周?chē)鷦?dòng)脈疾病治療指南指出，動(dòng)脈瘤直徑＞5.5 cm且迅速增多可考慮外科手術(shù)修補(bǔ)。同時(shí)，指南指出，一旦動(dòng)脈瘤的直徑達(dá)到了適合移植物代替的合適尺寸，必須在外科手術(shù)及血管腔內(nèi)治療中作出選擇，與其他動(dòng)脈瘤的治療一樣，術(shù)式的選擇必須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)因素。也要考慮到其他的因素如動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)、患者的年齡、遺傳、未控制的高血壓、慢性阻塞性肺疾病等［8］。

3 血管腔內(nèi)治療

早在1684年Moore就試圖將導(dǎo)絲導(dǎo)人AAA內(nèi)，以誘發(fā)血栓形成治療AAA。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，人們?cè)谶@個(gè)領(lǐng)域內(nèi)不斷探索［9］。1991年P(guān)arodi等［10］以人工血管支架成功完成了第1例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療，成為血管外科史上一個(gè)里程碑。通過(guò)荷蘭隨機(jī)的動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療(Dutch randomized endovascular aneurysm management，DREAM)試驗(yàn)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic repair，EVAR)技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)(open surgery，OS)進(jìn)行比較，試驗(yàn)將351例直徑＞5 cm、適合手術(shù)、無(wú)癥狀的AAA隨機(jī)分成OS組或EVAR組，通過(guò)手術(shù)或介入植入合適的支架。研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d的生存率EVAR組優(yōu)于OS組(1.2% 對(duì)4.6%)。隨訪1至2年，EVAR組這種優(yōu)勢(shì)消失［11］。自第1例EVAR開(kāi)展以來(lái)，腔內(nèi)血管技術(shù)取得了飛速的進(jìn)步。隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的豐富、移植物的改良以及相關(guān)技術(shù)的改進(jìn)，越來(lái)越多的患者將享受到腔內(nèi)技術(shù)帶來(lái)的便利［12］。

目前，一些新型的支架系統(tǒng)和操作技術(shù)被應(yīng)用于復(fù)雜主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，并已取得初步成功。主要由三個(gè)方面組成:①開(kāi)窗型腹膜支架，即帶孔膜支架。使帶膜支架上的孔道對(duì)著分支血管的開(kāi)口，這樣既不封堵重要血管分支的血流又能獲得足夠的錨定封堵區(qū)［13］。②分支型覆膜支架系統(tǒng)，該支架系統(tǒng)能對(duì)抗更多的縱向壓力，也沒(méi)有發(fā)生元件分離脫落的風(fēng)險(xiǎn)。但其釋放相當(dāng)復(fù)雜，而且一旦某一分支釋放失敗，則主體也無(wú)法進(jìn)一步釋放［14］。③煙囪技術(shù)的應(yīng)用，指將腹膜支架從重要的分支動(dòng)脈引出并與主動(dòng)脈的主體覆膜支架平行，分支支架置于主體支架和動(dòng)脈壁之間，從而保證重要分支動(dòng)脈的血供和對(duì)瘤體的隔絕。

4 雜交手術(shù)

雜交手術(shù)是近年來(lái)血管外科醫(yī)生將外科治療與血管腔內(nèi)治療相結(jié)合而孕育的一種治療主動(dòng)脈瘤的有效方法。其目的是保證主動(dòng)脈的主要內(nèi)臟動(dòng)脈分支的血流灌注，利用人工血管先進(jìn)行主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈到各內(nèi)臟動(dòng)脈的解剖外旁路手術(shù)，然后再對(duì)主動(dòng)脈瘤進(jìn)行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。該手術(shù)先采用腹膜后或經(jīng)腹腔路徑暴露主動(dòng)脈及受累的各主要內(nèi)臟動(dòng)脈，應(yīng)用人工血管行主動(dòng)脈或雙側(cè)髂動(dòng)脈到各主要內(nèi)臟動(dòng)脈的旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，同時(shí)結(jié)扎各內(nèi)臟動(dòng)脈吻合口的近心端以預(yù)防血液回流人瘤腔的內(nèi)漏發(fā)生。理論上這種手術(shù)對(duì)各內(nèi)臟器官的損傷和患者生命安全的威脅較小，其原因在于手術(shù)不需要完全阻斷主動(dòng)脈和各主要分支動(dòng)脈以及開(kāi)放胸腔。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可以在內(nèi)臟動(dòng)脈旁路手術(shù)的同期和分期進(jìn)行，這種雜交手術(shù)特別適用于復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤［15，16］。

5 展望

EVAR在中國(guó)的進(jìn)步不但體現(xiàn)于在保證EVAR質(zhì)量的同時(shí)病例數(shù)的不斷增加，還體現(xiàn)在隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，各種腔內(nèi)技術(shù)的成功運(yùn)用，以及支架材料的不斷改進(jìn)，許多原來(lái)認(rèn)為不適合EVAR的復(fù)雜形態(tài)的腹主動(dòng)脈瘤病例，也成功施行了EVAR手術(shù)。在未來(lái)的幾年里，我國(guó)血管外科將向雜交技術(shù)進(jìn)軍，爭(zhēng)取在治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤方面取得更大的突破，這也對(duì)我們的血管外科醫(yī)師們提出了新的挑戰(zhàn)。

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