黃續(xù) 馬慧萍

采用個(gè)體化方案治療嵌頓痔64例

黃續(xù) 馬慧萍

目的探討急性嵌頓痔的治療。方法回顧性分析67例典型嵌頓痔患者資料，觀察保守治療(5例)、急診手術(shù)(32例)、擇期手術(shù)(35例)的臨床療效以及并發(fā)癥情況。結(jié)果5例保守治療者4例痊愈，手術(shù)59例均一次性治愈，外剝內(nèi)扎+內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)44例，住院8～16 d，平均10 d，PPH 15例，住院4～7 d，平均5 d，術(shù)后均無(wú)大出血、感染等并發(fā)癥。結(jié)論依患者身體狀況、痛苦程度、痔嵌頓時(shí)間及痔核數(shù)目，結(jié)合有無(wú)痔發(fā)作史、治療意愿、經(jīng)濟(jì)條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，采用個(gè)體化方案治療，療效滿意。

痔嵌頓;PPH;外剝內(nèi)扎術(shù);個(gè)體化治療自2008年8月至2012年3月，我們采用個(gè)體化方案治

療痔嵌頓64例，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男39例，女25例，年齡20～81歲，平均43.5歲，其中60歲以上5例;痔嵌頓時(shí)間1～5 d;既往有痔瘡病史51例;內(nèi)痔嵌頓3例，混合痔嵌頓61例，其中痔核3枚以下58例，環(huán)狀混合痔嵌頓12例;所有患者均有肛門疼痛、痔核脫出水腫、不能還納;伴有大、小便困難24例，6例合并肛裂，1例合并肛瘺，合并糖尿病6例，冠心病3例，高血壓8例，其他疾病6例，分娩后2例;保守治療5例，擇期手術(shù)25例，急診手術(shù)34例，外剝內(nèi)扎+內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)44例，PPH25例。

1.2 治療方案 依患者身體狀況、痛苦程度、嵌頓時(shí)間及痔核數(shù)目，結(jié)合患者有無(wú)痔發(fā)作史、治療意愿及經(jīng)濟(jì)條件，行個(gè)體化治療。首先盡可能手法復(fù)位。對(duì)單純內(nèi)痔嵌頓時(shí)間小于6 h、既往無(wú)痔瘡病史、手法復(fù)位較易成功者，及高齡、有嚴(yán)重心腦肝腎疾病、糖尿病、血液病等身體條件不允許或不愿接受手術(shù)者，給予保守治療，口服地奧司明片，首次用藥2.0 g，以后2次/d，每次1.0 g，早晚或便后用金玄痔科熏洗散或1∶5000PP液溫水各坐浴一次，肛門內(nèi)注入馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏5 g，療程2周。對(duì)痔嵌頓混合痔痔核數(shù)目3枚以下、分娩后、痛苦大、無(wú)手術(shù)禁忌者，擇期或急診行外剝內(nèi)扎+內(nèi)括約肌部分切斷術(shù):局麻，骶管麻醉或腰麻，取截石位或側(cè)臥位，根據(jù)痔嵌頓的部位及數(shù)目確定切口位置及大小。以混合痔為中心放射狀V切口向上分離超過齒線0.5 cm，將混合痔切除結(jié)扎，同法切除其余混合痔，剝離兩側(cè)皮下曲張靜脈及血栓，各切口之間皮橋至少保留0.5 cm。側(cè)方切口內(nèi)切斷部分內(nèi)括約肌。伴有肛裂或肛瘺者加行肛裂或肛瘺切除術(shù)。對(duì)環(huán)狀痔嵌頓或嵌頓痔核4枚以上、經(jīng)濟(jì)條件允許者，行吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH):腰麻后，取截石位，充分?jǐn)U肛，按摩肛周，促進(jìn)水腫消退。置人肛管擴(kuò)張器并固定，用肛鏡縫合器在齒線上2～3 cm之間，3點(diǎn)及9點(diǎn)處順時(shí)針方向沿黏膜下層各做一圈荷包縫合，將吻合器頭端深入，收緊打結(jié)。持線器經(jīng)側(cè)孔將縫線拉出，牽拉縫線，旋緊吻合器并激發(fā)。檢查吻合口，出血處3-0腸線縫扎，凡士林紗條填塞。若外痔血栓較大，予以剝除或切除。術(shù)后控制排便24 h，酌情靜脈滴注抗生素3～4 d，口服地奧司明片消腫，術(shù)后3 d予酌情口服麻仁潤(rùn)腸丸保持大便通暢，每日常規(guī)換藥，便后1∶5000PP液溫水坐浴及紅外線照射，太寧栓納肛，術(shù)后5 d定期擴(kuò)肛，直至肛門創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

5例保守治療者4例痊愈，1例癥狀減輕于2周后行外剝內(nèi)扎術(shù);術(shù)后59例均痊愈出院。10例患者術(shù)后疼痛立即緩解，38例患者疼痛輕微，7例患者疼痛劇烈，約占11.9%。外剝內(nèi)扎+內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)44例，住院8～16 d，平均10 d，術(shù)后并發(fā)尿潴留6例(13.6%);創(chuàng)面水腫21例(35.6%)。PPH15例，住院 4～7 d，平均 5 d，術(shù)后并發(fā)尿潴留 3例(20.0%)，肛緣水腫5例(26.7%)，59例患者術(shù)后均僅少許便血，無(wú)大出血病例。隨訪2個(gè)月至3年，所有病例1個(gè)月后均無(wú)便血、復(fù)發(fā)、疼痛、大便失禁和肛門狹窄發(fā)生。

3 討論

對(duì)于急性嵌頓痔傳統(tǒng)主張先保守治療，待水腫和炎癥消退后再做根治手術(shù)?！吨膛R床診治指南(2006版)》［1］明確指出:痔嵌頓是痔的急癥，根據(jù)患者情況可選擇手法復(fù)位或手術(shù)治療，早期手術(shù)不增加風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。近期多主張?jiān)缙谑中g(shù)［2-4］。臨床實(shí)踐中，部分患者不愿接受手術(shù)，或者因身體狀況差、合并癥多，有手術(shù)禁忌證，不允許手術(shù)，特別是高齡患者。筆者認(rèn)為應(yīng)依患者身體狀況、痛苦程度、嵌頓時(shí)間及痔核數(shù)目，結(jié)合患者有無(wú)并發(fā)痔發(fā)作史、治療意愿、經(jīng)濟(jì)條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)采用個(gè)體化治療方案。

對(duì)嵌頓痔核水腫嚴(yán)重、手法復(fù)位較困難、疼痛劇烈、基礎(chǔ)病(嚴(yán)重心腦肝腎疾病、糖尿病、血液病、高血壓危象等)較多的高齡患者，若采取手術(shù)治療不可避免地引起創(chuàng)面擴(kuò)大、肛門水腫、甚至肛門狹窄等并發(fā)癥，并因并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故宜采用簡(jiǎn)單安全有效的保守治療方法:給予活血化瘀、消腫止痛中藥外洗，地奧司明片口服、金玄痔科熏洗散熏洗坐浴和肛管內(nèi)馬應(yīng)龍痔瘡膏治療。本組保守治療5例，效果明顯。

筆者發(fā)現(xiàn)，急性痔嵌頓往往是繼發(fā)于平時(shí)的Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，其肛墊組織之前已經(jīng)發(fā)生病理性改變，因而單純的保守治療雖有一定效果，但顯效較慢，復(fù)發(fā)率高。對(duì)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，或痔塊脫出較重的病例，主張及早行手術(shù)治療。術(shù)式以外剝內(nèi)扎+內(nèi)括約肌切斷術(shù)為主。術(shù)中切開部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部減壓，可解除內(nèi)括約肌痙攣，迅速消除患者痛苦，減少術(shù)后肛緣水腫及肛門狹窄發(fā)生，安全有效。資料顯示:吻合器上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)治療急性環(huán)狀痔嵌頓具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］，應(yīng)用PPH聯(lián)合血栓剝除術(shù)治療環(huán)狀痔嵌頓與傳統(tǒng)手術(shù)相比較具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后痛苦小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6，7］。嵌頓痔在3個(gè)以上或環(huán)狀嵌頓痔，我們采用PPH加外痔切剝術(shù)治療，療效明確，無(wú)吻合口出血、感染、吻合口撕裂及肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥和后遺癥。由于麻醉后肛門括約肌松弛，嵌頓痔體大多可回納入肛門，經(jīng)擴(kuò)肛后痔體水腫及肛緣水腫可大部消失，即可行PPH。若嵌頓痔體較大、肛墊下移較重，應(yīng)先剝除外痔血栓，再行PPH，荷包縫合應(yīng)距齒線上2～3 cm處為宜，宜作雙荷包縫合。因PPH術(shù)使用了一次性耗材，在經(jīng)濟(jì)上給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)。對(duì)于各種痔嵌頓患者，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，權(quán)衡利弊，具體分析，選擇最適合患者的治療方法。

［1］ 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員.痔臨床診治指南．2006版.中國(guó)胃腸外科雜志，2006，9(5):461．

［2］ 劉峰.手術(shù)治療急性環(huán)狀嵌頓痔臨床分析.中外醫(yī)療，2009，28(2):57．

［3］ 趙本和，遲景濤，劉春，等.急癥手術(shù)治療環(huán)狀嵌頓47例臨床分析. 臨床合理用藥，2010，3(3):23．

［4］ 冀永亮，錢海華，朱秉宜.手術(shù)治療嵌頓痔67例Ⅰ臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(13):1605-1606．

［5］ 茅偉明，廖秀軍，楊關(guān)根，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)治療急性嵌頓痔.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(6):607-608．

［6］ 鄧業(yè)巍，張勝威，王華勝．吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)配合血栓剝除術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔.河南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，30(4):272-274．

［7］ 宋成飛，于好，李春雨.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)與外剝內(nèi)扎術(shù)(MMH)治療急性嵌頓痔的對(duì)比研究.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(8):808-810．

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