張洪珍 閆敏 張保健 張國柱 李準 胡振平

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨pilon骨折

張洪珍 閆敏 張保健 張國柱 李準 胡振平

目的探討應(yīng)用脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮固定治療Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型脛骨pilon骨折的療效。方法對28例Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型pilon骨折，采用切開復(fù)位、植骨，鎖定鋼板內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時間為7～15 d，平均10 d。結(jié)果28例患者術(shù)后隨訪6～20月，平均12個月。按美國足踝外科協(xié)會踝與后足功能評分標準評定療效:優(yōu)8例，良14例，可4例，差2例，優(yōu)良率78.6%。結(jié)論

鎖定鋼板治療脛骨pilon骨折，可有效減少局部并發(fā)癥、創(chuàng)傷少、固定可靠、促進骨折愈合、有利于早期功能鍛煉，并獲得較好的踝關(guān)節(jié)功能，療效滿意。

微創(chuàng);鎖定鋼板;pilon骨折

脛骨pilon骨折是指涉及負重關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，約占所有下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3% ～10%，其中10%～30%為開放性骨折，75% ～86%的脛骨pilon骨折合并腓骨骨折［1］。我科于2005年12月至2010年12月間應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折28例，并進行隨訪觀察，療效滿意報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男20例，女8例;年齡20～56歲，平均39歲;開放性骨折6例，閉合性骨折22例。其中22例合并腓骨骨折。致傷原因:高處墜落傷12例，交通事故傷14例，重物壓傷2例。按照Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型16例。

1.2 術(shù)前處理 入院后全面檢查，除外重要臟器損傷，常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時行CT三維重建。如開放性骨折，腫脹不明顯可6 h之內(nèi)急診手術(shù)，如腫脹明顯，或伴較重的軟組織挫傷則需待7～14 d腫脹減退后，再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全麻，有腓骨下段骨折，先行腓骨切開復(fù)位1/3管型鋼板或腓骨解剖鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)小腿的長度。采用前內(nèi)側(cè)切口對脛骨進行復(fù)位和固定，術(shù)中注意兩切口之間保留足夠的皮橋以防止軟組織壞死。前內(nèi)側(cè)切口近端位于脛前肌腱的內(nèi)緣，遠端位于距舟關(guān)節(jié)，從脛骨前肌腱外緣進入切開關(guān)節(jié)囊，全厚層軟組織向外側(cè)牽開，顯露Chaput骨塊，直視下復(fù)位，克氏針臨時固定，同時將脛骨干骺端外側(cè)骨塊復(fù)位克氏針臨時固定。術(shù)中透視檢查骨折復(fù)位情況，若復(fù)位滿意，則取空心針固定Chaput骨折，若有骨缺損取髂骨植骨。用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離皮下隧道，根據(jù)骨折位置選用合適長度解剖型鎖定鋼板，鋼板經(jīng)隧道穿過骨折部位，把鋼板置于合適位置，鉆孔擰入鎖定螺釘，一般骨折遠近端各上3枚鎖釘。術(shù)中注意保護軟組織，精細操作，盡量減少骨折塊表面軟組織的剝離，避免手術(shù)器械對軟組織的挫傷。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～34個月，平均18個月。根據(jù)AOFAS踝與后足功能評分標準評定療效:優(yōu)8例，良14例，可4例，差2例，優(yōu)良率78.6%。本組患者術(shù)后未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。但2例(7.14%)患者發(fā)生軟組織并發(fā)癥，其中1例為切口皮膚淺表感染，1例為切口邊緣皮膚壞死，經(jīng)局部換藥等處理后治愈。

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)重要性，在高能量脛骨pilon骨折中，外翻應(yīng)用常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的嚴重損傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)包括腓骨和脛骨遠端外側(cè)1/3，由腓骨、Tillaux-chaput結(jié)節(jié)、脛腓后下韌帶、脛腓橫韌帶及骨間韌帶等組成。典型脛骨pilon骨折包括前外側(cè)骨塊，內(nèi)踝及不同程度的中間關(guān)節(jié)面壓縮，當存在外翻應(yīng)力損傷時，常導(dǎo)致脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和踝關(guān)節(jié)外翻畸形，病理解剖表現(xiàn)為腓骨骨折，脛骨遠端前外側(cè)骨塊撕脫及下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂等一系列外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性與穩(wěn)定性遭到破壞后將導(dǎo)致脛骨對線不良和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Barie等［2］研究表明，腓骨是否骨折是脛骨pilon骨折在X線片上嚴重程度的重要特征，可見踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定對脛骨pilon骨折的治療非常重要。腓骨復(fù)位固定可以達到以下治療目的:①恢復(fù)下肢的解剖學(xué)長度。②利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復(fù)位作用，使脛骨骨折端獲得部分復(fù)位。③脛骨骨折端部分復(fù)位后，可以減輕骨折移位對軟組織的進一步損傷。

作者認為受傷后早期手術(shù)不利于軟組織的愈合，手術(shù)后容易出現(xiàn)感染，皮膚壞死等并發(fā)癥，二期手術(shù)對皮膚軟組織干擾少［3］，有利于軟組織的恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。內(nèi)固定手術(shù)方式分四個步驟［4］為:①將脛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)脛骨長度。②將脛骨遠端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。③干骺端的骨質(zhì)缺損用松質(zhì)骨移植填充。④用脛骨鎖定鋼板支撐固定。該鋼板治療pilon骨折的優(yōu)點:①它符合脛骨遠端的解剖形狀，切跡較低，基本不需要額外塑形。操作簡單，更好的保護了骨折的血運，利于骨折愈合。②鋼板遠端的2～3枚鎖定螺釘可確保脛骨遠端關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定，防止遠端骨折塊的側(cè)方移位。③鋼板及螺釘構(gòu)成內(nèi)固定支架系統(tǒng)可使植骨塊有效緊密的填充缺損，并為骨折愈合提供穩(wěn)定的微動環(huán)境。④螺釘不要求雙皮質(zhì)固定，僅單皮質(zhì)就可提供良好的固定效果，避免了螺釘突破脛骨后側(cè)皮質(zhì)后對跟腱的刺激和磨損。⑤堅強的內(nèi)固定有利踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。⑥可使骨折端的骨膜不受壓迫，有效防止骨不連發(fā)生。⑦內(nèi)固定系統(tǒng)小而薄，對軟組織刺激小，抗壓、抗彎、抗扭力等力學(xué)性能優(yōu)于普通鋼板。本組28例均未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、鋼板松動、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合及畸形愈合等并發(fā)癥。因此經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療pilon骨折，能夠較好的解決脛骨pilon骨折治療的難點，具有并發(fā)癥少、骨折愈合快、愈合率高及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點。

［1］ Ruedi TP，Allgower M.The operative treatmeat of intra-articular，fractures of the lower end of the tidia，Chin Orthop Relat Res，1979(138):105-110．

［2］ Barei，DP，Nork SE，Bellabasba C，et al.Is the absence of an ipsilateral.fibular fracture predictive of increased radiographic tibial pilon fracture severity?J Orthop Trauma，2006，20:6-10．

［3］ 趙有明，郭曉山，宋永煥，等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨治療嚴重pilon骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2007，9:689-691．

［4］ 譚力，接建，徐同浩，等.LCP治療12例pilon骨折的臨床療效分析.實用骨科雜志，2011，17(11):1040-1041．

277519棗莊礦業(yè)集團滕南醫(yī)院柴里分院

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素5～7 d預(yù)防感染，并使用甘露醇，β-七葉皂苷鈉等藥物促進腫脹消退。24 h后進行踝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉，循序漸進。術(shù)后4周開始踝、膝關(guān)節(jié)部分負重功能鍛煉。每月復(fù)查一次X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐漸過渡到完全負重行走。