何貴林 楊化云 李文博 吳云寶 臧真亮 劉英剛

乳腺癌影像學診斷及檢查優(yōu)選

何貴林 楊化云 李文博 吳云寶 臧真亮 劉英剛

乳腺癌;診斷;醫(yī)學影像技術乳腺癌影像診斷及檢查技術有多種，其在乳腺癌診斷、特 別是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷中具有重要作用。其中乳腺X線攝影檢查被認為是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷乳腺癌、降低死亡率的最有效方法［1］。隨著醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，乳腺癌影像診斷和檢查技術逐漸增多，在乳腺癌診斷和治療中發(fā)揮越來越重要的作用。現(xiàn)就各種有關乳腺癌影像診斷及檢查技術優(yōu)點和不足介紹如下。

1 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影是最基本的乳腺影像檢查方法。常規(guī)攝片以內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位為主，必要時輔以側(cè)位、局部加壓、放大攝影等各種輔助方法。但其靈敏度、特異性不盡人意。即使在最佳的投照和診斷條件下乳腺X線攝影檢出乳腺癌敏感度也只有85% ～90%，即約有10% ～15%的乳腺癌會因乳腺致密缺乏對比、腫瘤過小、特殊的腫瘤亞型(小葉浸潤癌)而呈假陰性。本院使用Planmed乳腺機乳腺癌檢出敏感度與此相仿。乳腺癌X線表現(xiàn)包括分葉狀腫塊、簇狀或區(qū)域性分布的多形性和不均質(zhì)性鈣化及線樣或分支樣微小鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、局灶性致密浸潤以及皮膚增厚、乳頭凹陷、異常血管增粗等。不同年齡組、乳腺腺體致密程度和絕經(jīng)期等不同狀態(tài)，乳腺X線攝影乳腺癌檢出敏感度不同。脂肪型乳腺X線攝影較容易檢出乳腺癌。乳腺腺體組織較致密、手術后或穿刺活檢后等乳腺X線攝影檢出乳腺癌靈敏度會下降。盡管如此，乳腺X線攝影仍是目前常規(guī)乳腺影像檢查中唯一能夠發(fā)現(xiàn)和診斷臨床觸診陰性的微小乳腺癌和以鈣化為唯一表現(xiàn)的乳腺癌的最佳方法。同時也是被國際上公認的通過X線攝影普查從而降低乳腺癌死亡率唯一有效方法。

乳腺導管造影不是乳腺癌影像檢查的常規(guī)方法。在存在乳頭溢液而又排除內(nèi)分泌原因時，可選擇乳導管造影檢查。正常乳導管表現(xiàn)為各級導管由粗到細，呈樹枝狀分支，走形柔和自然，無突然的狹窄及擴張。乳腺癌在導管造影時表現(xiàn)為乳導管有輕度的擴張并扭曲、導管突然中斷、斷端不整齊，或?qū)Ч茉诓≡钐幊蕯嗬m(xù)顯影，缺乏正常分支，管壁僵硬。乳導管3、4級分支較為細小，需用放大鏡仔細觀察，或直接采用放大攝影［2］。

2 超聲診斷

彩色超聲檢查對患者無痛苦、無放射性、無檢查盲區(qū)，適合各種年齡患者及妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變檢查。對鑒別腫物囊、實性的診斷準確率達98% ～100%。彩色多普勒血流顯像能顯示病灶異常血流信號，易于檢出腫瘤新生血管，有利于腫瘤良惡性的診斷鑒別。乳腺癌超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲腫塊，腫塊邊緣呈鋸齒狀或蟹足狀。鈣化表現(xiàn)為呈針尖樣或粗顆粒狀，散在、簇狀或彌漫分布。彩色多普勒內(nèi)部多見豐富粗大血流，可由外穿入病灶，呈多分枝狀。

最近超聲彈性成像技術亦開始被用于乳腺疾病特別是乳腺癌的診斷和鑒別。超聲彈性成像是依據(jù)各種不同組織彈性系數(shù)的不同，在加外力或交變振動后其應變亦不同的原理，收集被測體的某時間段內(nèi)的各片段應變率信號，用自相關綜合分析法，再以灰階或彩色編碼進行成像，并疊加于實時二維超聲聲像圖上的成像顯示方法。有研究顯示［3.4.5］彈性成像測值增大對診斷乳腺癌的特異性高。由于乳腺能比較方便地利用超聲探頭在外部在一定范圍內(nèi)施加外力或交變振動，從而可以利用超聲彈性成像技術對乳腺癌和乳腺良惡性病變進行診斷和鑒別。使得超聲對乳腺疾病特別是乳腺癌的診斷又多了一種新的方法。

超聲檢查的不足之處是要求檢查者要有一定的經(jīng)驗，比較費時，檢查結(jié)果有時會受到檢查者主觀影響而有一定的差異。要具備高靈敏度彩色多普勒超聲儀及10～13NHz實時線陣高頻探頭。

3 乳腺MR成像

MRI具有良好的軟組織分辨率，無輻射危害，對乳腺有較高的靈敏性。適用于乳腺癌高危人群普查。MRI對乳腺癌敏感性高達94%～100%。對乳腺根部、腋窩、或緊貼胸壁等乳腺X線攝影難以檢出的部位也能顯示。對多中心病灶的顯示也優(yōu)于其他檢查，并能顯示胸壁侵犯及縱隔、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。乳腺癌MRI增強敏感性高，但特異性低，易造成假陽性診斷。大多數(shù)乳腺癌MRI增強掃描表現(xiàn)為“速升速降”或“速升2平臺2緩降”的強化曲線。對術后或放療后纖維瘢痕與腫瘤復發(fā)的鑒別敏感度可達93% ～98%，特異度為88% ～100%。MRI檢查程序復雜、費時且費用相對較高。對置有假牙、支架、起搏器等金屬物的患者則不能進行檢查。

4 PET-CT代謝顯像

PET-CT是 PET分子功能影像與 CT解剖影像的同機圖像融合，有效克服了各自單獨應用的不足。PET-CT一次顯像可同時完成PET和 CT的檢查，利用 CT本身足夠清晰的解剖圖像獲得可靠的病灶定位，有助于FDG生理性攝取與病變組織攝取的鑒別。能夠提高探測和定位乳腺癌的早期病變。在評估晚期病變的侵犯范圍、判斷化療后療效、評估預后及判斷保乳術后復發(fā)與術后改變等方面獨具優(yōu)勢。美國《NCCN臨床時間指南》2010年將PET-CT新增為乳腺癌的影像學備選檢查項目。但對于新診斷的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者不建議使用PET-CT。

5 小結(jié)

乳腺X線攝影、彩色超聲、乳腺MRI及PET、PET-CT代謝顯像技術對乳腺癌的診斷各有優(yōu)缺點。乳腺X線攝影仍是最常用、最有效的乳腺癌診斷和早期發(fā)現(xiàn)的首選檢查方法。而致密型乳腺內(nèi)病變、妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變更適合于彩色超聲檢查。乳腺X攝影加彩色超聲被認為是乳腺疾病診斷的黃金組合。對于X線和超聲可疑病變，MRI增強檢查具有重要幫助。PET-CT已被證明是乳腺癌的早期診斷、鑒別良惡性和臨床分期及再分期的有效檢查方法。對監(jiān)測治療反應和判斷預后具有重要臨床價值。對于那些臨床檢查或常規(guī)影像學檢查難以進行或無明確結(jié)論的患者，特別是那些不愿接受創(chuàng)傷性診斷者，在不考慮經(jīng)濟因數(shù)時，PET-CT應作為定性診斷乳腺腫塊的最佳選擇。

［1］ 沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學.上海:上海科學技術出版社，2005，4．

［2］ 鮑潤賢．中華影像醫(yī)學(乳腺卷)．北京人民衛(wèi)生出版社，2002．

［3］ ATHOMAS，TFISCHER，HFREY，et al.Real-time elas-tographyan advanced method of ultrasound:first results in 108 patients with breast lesions．Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28:335-340．

［4］ 楊琳，馬方，劉媛媛，等.超聲彈性成像對乳腺實質(zhì)性腫瘤定性診斷價值．同濟大學學報醫(yī)學牌，2008，29(5):135-137．

［5］ 朱慶莉，姜玉新，劉赫，等.超聲彈性成像與常規(guī)超聲的病灶測值變化對乳腺病變的診斷價值．中華超聲影像學雜志，2008，17(6):508-512．

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