何貴林 楊化云 李文博 吳云寶 臧真亮 劉英剛

乳腺癌影像學(xué)診斷及檢查優(yōu)選

何貴林 楊化云 李文博 吳云寶 臧真亮 劉英剛

乳腺癌;診斷;醫(yī)學(xué)影像技術(shù)乳腺癌影像診斷及檢查技術(shù)有多種，其在乳腺癌診斷、特 別是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷中具有重要作用。其中乳腺X線攝影檢查被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷乳腺癌、降低死亡率的最有效方法［1］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，乳腺癌影像診斷和檢查技術(shù)逐漸增多，在乳腺癌診斷和治療中發(fā)揮越來越重要的作用。現(xiàn)就各種有關(guān)乳腺癌影像診斷及檢查技術(shù)優(yōu)點和不足介紹如下。

1 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影是最基本的乳腺影像檢查方法。常規(guī)攝片以內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位為主，必要時輔以側(cè)位、局部加壓、放大攝影等各種輔助方法。但其靈敏度、特異性不盡人意。即使在最佳的投照和診斷條件下乳腺X線攝影檢出乳腺癌敏感度也只有85% ～90%，即約有10% ～15%的乳腺癌會因乳腺致密缺乏對比、腫瘤過小、特殊的腫瘤亞型(小葉浸潤癌)而呈假陰性。本院使用Planmed乳腺機(jī)乳腺癌檢出敏感度與此相仿。乳腺癌X線表現(xiàn)包括分葉狀腫塊、簇狀或區(qū)域性分布的多形性和不均質(zhì)性鈣化及線樣或分支樣微小鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、局灶性致密浸潤以及皮膚增厚、乳頭凹陷、異常血管增粗等。不同年齡組、乳腺腺體致密程度和絕經(jīng)期等不同狀態(tài)，乳腺X線攝影乳腺癌檢出敏感度不同。脂肪型乳腺X線攝影較容易檢出乳腺癌。乳腺腺體組織較致密、手術(shù)后或穿刺活檢后等乳腺X線攝影檢出乳腺癌靈敏度會下降。盡管如此，乳腺X線攝影仍是目前常規(guī)乳腺影像檢查中唯一能夠發(fā)現(xiàn)和診斷臨床觸診陰性的微小乳腺癌和以鈣化為唯一表現(xiàn)的乳腺癌的最佳方法。同時也是被國際上公認(rèn)的通過X線攝影普查從而降低乳腺癌死亡率唯一有效方法。

乳腺導(dǎo)管造影不是乳腺癌影像檢查的常規(guī)方法。在存在乳頭溢液而又排除內(nèi)分泌原因時，可選擇乳導(dǎo)管造影檢查。正常乳導(dǎo)管表現(xiàn)為各級導(dǎo)管由粗到細(xì)，呈樹枝狀分支，走形柔和自然，無突然的狹窄及擴(kuò)張。乳腺癌在導(dǎo)管造影時表現(xiàn)為乳導(dǎo)管有輕度的擴(kuò)張并扭曲、導(dǎo)管突然中斷、斷端不整齊，或?qū)Ч茉诓≡钐幊蕯嗬m(xù)顯影，缺乏正常分支，管壁僵硬。乳導(dǎo)管3、4級分支較為細(xì)小，需用放大鏡仔細(xì)觀察，或直接采用放大攝影［2］。

2 超聲診斷

彩色超聲檢查對患者無痛苦、無放射性、無檢查盲區(qū)，適合各種年齡患者及妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變檢查。對鑒別腫物囊、實性的診斷準(zhǔn)確率達(dá)98% ～100%。彩色多普勒血流顯像能顯示病灶異常血流信號，易于檢出腫瘤新生血管，有利于腫瘤良惡性的診斷鑒別。乳腺癌超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲腫塊，腫塊邊緣呈鋸齒狀或蟹足狀。鈣化表現(xiàn)為呈針尖樣或粗顆粒狀，散在、簇狀或彌漫分布。彩色多普勒內(nèi)部多見豐富粗大血流，可由外穿入病灶，呈多分枝狀。

最近超聲彈性成像技術(shù)亦開始被用于乳腺疾病特別是乳腺癌的診斷和鑒別。超聲彈性成像是依據(jù)各種不同組織彈性系數(shù)的不同，在加外力或交變振動后其應(yīng)變亦不同的原理，收集被測體的某時間段內(nèi)的各片段應(yīng)變率信號，用自相關(guān)綜合分析法，再以灰階或彩色編碼進(jìn)行成像，并疊加于實時二維超聲聲像圖上的成像顯示方法。有研究顯示［3.4.5］彈性成像測值增大對診斷乳腺癌的特異性高。由于乳腺能比較方便地利用超聲探頭在外部在一定范圍內(nèi)施加外力或交變振動，從而可以利用超聲彈性成像技術(shù)對乳腺癌和乳腺良惡性病變進(jìn)行診斷和鑒別。使得超聲對乳腺疾病特別是乳腺癌的診斷又多了一種新的方法。

超聲檢查的不足之處是要求檢查者要有一定的經(jīng)驗，比較費時，檢查結(jié)果有時會受到檢查者主觀影響而有一定的差異。要具備高靈敏度彩色多普勒超聲儀及10～13NHz實時線陣高頻探頭。

3 乳腺MR成像

MRI具有良好的軟組織分辨率，無輻射危害，對乳腺有較高的靈敏性。適用于乳腺癌高危人群普查。MRI對乳腺癌敏感性高達(dá)94%～100%。對乳腺根部、腋窩、或緊貼胸壁等乳腺X線攝影難以檢出的部位也能顯示。對多中心病灶的顯示也優(yōu)于其他檢查，并能顯示胸壁侵犯及縱隔、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。乳腺癌MRI增強(qiáng)敏感性高，但特異性低，易造成假陽性診斷。大多數(shù)乳腺癌MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“速升速降”或“速升2平臺2緩降”的強(qiáng)化曲線。對術(shù)后或放療后纖維瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別敏感度可達(dá)93% ～98%，特異度為88% ～100%。MRI檢查程序復(fù)雜、費時且費用相對較高。對置有假牙、支架、起搏器等金屬物的患者則不能進(jìn)行檢查。

4 PET-CT代謝顯像

PET-CT是 PET分子功能影像與 CT解剖影像的同機(jī)圖像融合，有效克服了各自單獨應(yīng)用的不足。PET-CT一次顯像可同時完成PET和 CT的檢查，利用 CT本身足夠清晰的解剖圖像獲得可靠的病灶定位，有助于FDG生理性攝取與病變組織攝取的鑒別。能夠提高探測和定位乳腺癌的早期病變。在評估晚期病變的侵犯范圍、判斷化療后療效、評估預(yù)后及判斷保乳術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后改變等方面獨具優(yōu)勢。美國《NCCN臨床時間指南》2010年將PET-CT新增為乳腺癌的影像學(xué)備選檢查項目。但對于新診斷的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者不建議使用PET-CT。

5 小結(jié)

乳腺X線攝影、彩色超聲、乳腺MRI及PET、PET-CT代謝顯像技術(shù)對乳腺癌的診斷各有優(yōu)缺點。乳腺X線攝影仍是最常用、最有效的乳腺癌診斷和早期發(fā)現(xiàn)的首選檢查方法。而致密型乳腺內(nèi)病變、妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變更適合于彩色超聲檢查。乳腺X攝影加彩色超聲被認(rèn)為是乳腺疾病診斷的黃金組合。對于X線和超聲可疑病變，MRI增強(qiáng)檢查具有重要幫助。PET-CT已被證明是乳腺癌的早期診斷、鑒別良惡性和臨床分期及再分期的有效檢查方法。對監(jiān)測治療反應(yīng)和判斷預(yù)后具有重要臨床價值。對于那些臨床檢查或常規(guī)影像學(xué)檢查難以進(jìn)行或無明確結(jié)論的患者，特別是那些不愿接受創(chuàng)傷性診斷者，在不考慮經(jīng)濟(jì)因數(shù)時，PET-CT應(yīng)作為定性診斷乳腺腫塊的最佳選擇。

［1］ 沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005，4．

［2］ 鮑潤賢．中華影像醫(yī)學(xué)(乳腺卷)．北京人民衛(wèi)生出版社，2002．

［3］ ATHOMAS，TFISCHER，HFREY，et al.Real-time elas-tographyan advanced method of ultrasound:first results in 108 patients with breast lesions．Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28:335-340．

［4］ 楊琳，馬方，劉媛媛，等.超聲彈性成像對乳腺實質(zhì)性腫瘤定性診斷價值．同濟(jì)大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)牌，2008，29(5):135-137．

［5］ 朱慶莉，姜玉新，劉赫，等.超聲彈性成像與常規(guī)超聲的病灶測值變化對乳腺病變的診斷價值．中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17(6):508-512．

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