楊學龍 楊建 秦海燕

硬膜外麻醉導(dǎo)管在淚小管修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

楊學龍 楊建 秦海燕

目的探討硬膜外麻醉導(dǎo)管在外傷性淚小管斷裂修復(fù)術(shù)的效果。方法收治15～68歲外傷性淚小管斷裂18例(18眼)，在手術(shù)顯微鏡下尋找到淚小管斷端后置管，然后斷端用10-0縫線對接縫合3～4針，1～3月后拔管，隨訪觀察淚道暢通情況。結(jié)果18例都在手術(shù)顯微鏡下成功尋找到淚小管的兩斷端。痊愈15例(83.30%)，好轉(zhuǎn)3例(16.70%)。結(jié)論置入硬膜外麻醉導(dǎo)管直徑0.8 mm(硅膠管)支撐物，可減少瞼緣位置改變和淚小點損傷，無刺激性，可較長時間留置。適合在臨床上推廣使用。

淚小管斷裂;修復(fù)術(shù);硬膜外麻醉導(dǎo)管

淚小管斷裂是外傷常見的急癥之一［1］，如未能及時發(fā)現(xiàn)而予以手術(shù)修復(fù)，可能導(dǎo)致患者嚴重溢淚后遺癥，影響其生活質(zhì)量和心理健康發(fā)育。我院于2006年1月至2010年12月共進行淚小管斷裂手術(shù)修復(fù)18例(18眼)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性淚小管斷裂共18例(18眼)。年齡15～68歲，平均年齡(46.3±4.5)歲，男12例，女6例。右眼6例，左眼12例。致傷原因:跌倒摔傷2例，拳擊傷4例，車禍傷12例。就診時間2～14 h內(nèi)就診，傷后當日進行手術(shù)者16例，24 h內(nèi)2例，均行1期淚小管吻合術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后1～3月拔管，隨訪3～18個月，治療效果判斷:①治愈:15例占83.3%，拔管后無溢淚，淚道沖洗通暢，淚小點位置正常，眼瞼無畸形。②好轉(zhuǎn):拔管后輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢3例，占17.70%，眼瞼無明顯畸形。隨訪結(jié)束時18例內(nèi)眥部矯正良好，無外翻、瘢痕畸形。

3 討論

外傷性下淚小管斷裂重新修復(fù)的方法較多，手術(shù)時機的選擇，斷端尋找與縫合方法，置管的選擇與固定，術(shù)后護理等因素都會影響手術(shù)效果。正常的淚小管壁很薄，內(nèi)襯以復(fù)層鱗狀上皮細胞，不角化，上皮細胞富有彈性纖維，管徑0.3～0.5 mm，伸縮性大，可擴大3倍［2］。淚小管斷裂吻合置管在0.8 mm，管徑作支撐才能起作用，拔管后引流通暢，這是修復(fù)術(shù)的關(guān)鍵。

根據(jù)淚小管走散行方向，更易找到清晰的粉紅色的斷裂管口［3］。另外，手術(shù)時盡量不要鉗夾和反復(fù)探通，容易形成假道，增加手術(shù)難度［4］。以棉簽及無損鑷等充分暴露創(chuàng)面，然后細心尋找鼻側(cè)斷端。

我們的體會:本組患者16例直視法，2例注液法找到淚小管斷端。上淚小管完好，使用生理鹽水，注水時宜多加壓，這不僅在傷口可見“涌泉”現(xiàn)象［5］，而且由于水的沖刷，使斷端顯得較周圍創(chuàng)面蒼白。找到淚小管斷端。在縫合時盡量避免將縫針插入管腔，也不宜將縫線穿出皮膚而結(jié)扎，以免斷端對合不嚴密?？p線在組織內(nèi)形成的機化包裹并不影響最終效果。Kersten［6］等認為，有硅膠管的支撐，不直接縫合淚管組織，也可以獲得良好的效果。本組病例報告時間為1～3月。臨床觀察，留置過久，不僅患者難以接受，而且易使淚小管口裂傷，管內(nèi)黏膜也會因留置管的刺激產(chǎn)生炎癥。拔除留置管后管腔吻合處可能發(fā)生粘連，因此，常規(guī)以抗生素液灌注淚道是必要的。如發(fā)現(xiàn)沖洗不暢，可以加入地塞米松或1∶5000 α糜蛋白酶液，亦可用較粗淚道沖洗針頭注入可的松眼膏，或氧氟沙星眼膏。有4例拔管后3～5 d又覺流淚，經(jīng)用α糜蛋白酶3次后，淚道保持通暢，觀察年余有復(fù)發(fā)。淚小管留置支撐物如何選擇淚小管支撐物材料上有各種各樣的材料，如絲線、腸線、靜脈留置針管、自體靜脈移植搭橋、硬膜外麻醉導(dǎo)管和硅膠管等。這些材料在術(shù)中找到淚小管鼻側(cè)斷端后植入淚道，起到重塑淚道、支撐淚道的作用。絲線、腸線過于細小且有異物感，容易感染，逐漸被廢棄;靜脈留置針管不易植入;自體靜脈移植搭橋需擴大創(chuàng)傷。認為這些材料都不夠理想。作者認為，硬膜外導(dǎo)管作為支撐物有以下優(yōu)點:①導(dǎo)管粗細、硬度適中，柔軟性能適應(yīng)淚道的生理彎度。②導(dǎo)管管徑與擴張后的淚道直徑相近，不易發(fā)生淚點撕裂，管壁光滑，便于斷端吻合。③頭端圓頓，不易損傷淚道。④長期存留體內(nèi)不易引起毒性反應(yīng)或局部刺激。⑤硬膜外麻醉導(dǎo)管硬，植入后縫線固定淚小點處皮膚，不容易造成切割作用，使下淚小點豁裂或形成下瞼外翻，患者無異物感。取材方便，消耗極低。適合在臨床上推廣使用。

［1］ 張效房，楊進獻.眼外傷學．鄭州．河南醫(yī)科大學出版社，1997:177-178．

［2］ 李鳳鳴．眼科全書．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1086．

［3］ Loft HJ，Wobig JT，Dailey RA.The bubble test:an atraumatie method for canalicular laceratin repair．ophthal plast Reconstr Surg，1996，12(1):61-64．

［4］ 田超偉，閆峰，王雨生，等.兒童外傷性淚小管斷裂17例臨床分析．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31(1):65-66．

［5］ 周振德．臨床淚器?。錆h:同濟大學出版社，1993:242-245．

［6］ Kersen RC．Kuiwim DR“one stich”Canalicular repair.A ophehalmology，1996，103(5):785-789．

211300 江蘇省建康職業(yè)學院附屬高淳縣人民醫(yī)院眼科

1.2 手術(shù)方法 局部浸潤麻醉聯(lián)合全身鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用下一期手術(shù)，清理創(chuàng)面，在手術(shù)顯微鏡直視下，找到淚小管鼻側(cè)斷端，手術(shù)時根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及組織特點，或通過上淚點注入水協(xié)助尋找。尋找到淚小管鼻側(cè)斷端后，以淚點擴張器擴張淚點后，將淚小管的兩斷端游離1～2 mm用10-0縫線間斷縫合下方1針，將硬膜外麻醉導(dǎo)管直徑0.8 mm(硅膠管)的淚小點插入淚小管，由淚小管斷端進入鼻側(cè)淚小管，兩斷端用10-0縫線間斷縫合3～4針再縫合皮下組織，皮膚，在淚小點處剪除多出導(dǎo)管齊瞼緣，10-0縫線間斷縫合硬膜外麻醉導(dǎo)管與皮膚2～3針，固定硬膜外麻醉導(dǎo)管。在使用該管時，切記將該管夾癟或折傷。當管端達到淚囊盲端時停止進入并固定，淚小管斷端周圍組織整復(fù)用5-0絲線縫合周圍組織，8-0可吸收線縫合結(jié)膜裂口，5-0絲線對位縫合皮膚創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎，預(yù)防感染，對癥治療。術(shù)后1～3月后拔出支撐管，拔管時先拆除淚小點固定縫線，局部滴抗生素滴眼液。每周沖洗淚道1～2次(必要時用α糜蛋白酶液、四環(huán)素可的松眼膏、氧氟沙星眼膏)，持續(xù)2～3周。