孟秋芬 馮光安

重癥腦血管病患者由于病情重，顱內(nèi)壓高，昏迷，痰多，呼吸費力，面色紫紺，缺氧，血氧飽和度下降。因此早期需實施氣管切開術(shù)，建立人工氣道，緩解呼吸費力，保持呼吸道通常。氣管切開后上呼吸道完全喪失了上呼吸道對氣體的加溫加濕作用。上呼吸道非特異性防御功能被削弱［1］。氣管切開護理尤為重要。

我科于2000年1月至2012年1月收治30例重癥腦血管氣管切開的患者。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

共30例，男24例，女6例，年齡50～72歲。平均61歲。腦出血11例。腦梗死19例。格拉斯哥昏迷分級評分6～8分18例，3-5分12例。其中28(93.3%)安全度過急性期，最終拔出氣管套管。死亡2(6.7%)例。

2 護理措施

重癥腦血管患者病情重，變化快，昏迷時間長并發(fā)癥多。在臨床上若護理不當會造成嚴重后果。因此給予及時準確的護理特別重要。

2.1 嚴密觀察患者意識，瞳孔和生命體征的變化意識障礙的程度是顱腦損傷嚴重程度最可靠的標志，也是反應(yīng)腦功能恢復(fù)的重要指標［2］。及時觀察患者意識瞳孔的變化并詳細記錄。每30～60 min觀察一次，采用GCS進行評定，做好記錄以便比較。每小時觀察并記錄體溫脈膊呼吸血壓的變化。如果出現(xiàn)昏迷加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢等癥狀時應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理。否則會危及生命。

2.2 加強呼吸道的管理 重癥腦血管病患者咳嗽反射差，呼吸道分泌物多不易排出，易引起肺部感染，導(dǎo)致機體缺氧加強腦水腫。早期氣管切開使用呼吸機輔助呼吸可改善缺氧癥狀，促進患者早日恢復(fù)。因此呼吸道護理特別重要。

2.2.1 手術(shù)準備 配合醫(yī)生做好手術(shù)前準備工作。備好氣管切開包及氣護包。備好急救物品，器材及吸痰器，鵝頸燈。手術(shù)中及時吸痰，保持手術(shù)視野清晰。密切觀察患者呼吸及病情變化。手術(shù)后協(xié)助患者擺好體位，密切觀察切口有無滲血。及時更換切口處無菌紗布。及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.2.2 保持病室安靜，溫度18℃ ～20℃，濕度50% ～60%，每日紫外線消毒2次。每天開窗通風(fēng)2次，保持病房空氣流通。

2.2.3 正確的吸痰護理 嚴格無菌原則。使用可控式吸痰管。根據(jù)氣管套管的尺寸選擇吸痰管。一般是小于套管內(nèi)徑的1/2?？谇患皻夤苁褂玫纳睇}水需分開。先濕潤吸痰管再吸痰，每次吸痰不超過15 s。不要在一個部位反復(fù)提插或抽吸，以免損傷呼吸道黏膜［3］。

2.2.4 氣道濕化的護理根據(jù)痰液的黏稠度需要氣道濕化。用生理鹽水接微滴器，持續(xù)氣管內(nèi)滴入，速度4～6 ml/h，根據(jù)痰液的黏稠度進行調(diào)節(jié)。用生理鹽水5 ml加氨溴索30 mg進行霧化吸入。2次/d。

2.2.5 氣管切開口處的護理 用絡(luò)合碘棉球消毒，再用75%乙醇擦拭待干。開口紗布墊好。紗布污染及時更換。患者痰液較多情況下，可用小塊無菌方巾墊在紗布上。氣管切開處敷料及時更換，定時檢查氣管套管處氣囊的充氣量，以免漏氣。氣管套管處的系帶打結(jié)牢固，以免脫管。

2.2.6 拔管前后的護理 患者病情穩(wěn)定，痰液減少，可考慮拔管，先堵管1/2無呼吸困難，最后全堵，再觀察兩天，無呼吸困難，血氧飽和度在95%以上，心率、血壓平穩(wěn)，咳嗽有力方可拔管。拔管后用蝶形膠布固定切口處。拔管時備好氣管切開包。

2.3 重癥腦血管患者營養(yǎng)差需要加強營養(yǎng) 液體量每日2500～3000 ml，及時給予鼻飼。給予低脂高蛋白，易消化流質(zhì)飲食。氣管切開后下胃管一定要兩人配合，一人抽出氣管套管氣囊中的氣體以后，一人再插，下到咽部時，患者有下咽動作時，快速插入胃管。證明胃管在胃內(nèi)以后，再往氣囊內(nèi)打氣。定時復(fù)查血生化，維持患者水電解質(zhì)的平衡。鼻飼時患者病情許可情況下，可床頭抬高30°～45°，避免胃內(nèi)容物返流。經(jīng)常抽吸胃管觀察胃液顏色。

2.4 體溫的監(jiān)控 重癥腦血管病患者由于中樞性高熱。退熱藥只是暫時性的。應(yīng)用電子冰毯和冰帽等物理降溫的方法，降低腦組織的代謝率，減輕腦水腫。使體溫控制在36℃～37℃之間。注意觀察患者的反應(yīng)。

2.5 加強基礎(chǔ)護理及引流管的護理 重癥腦血管病患者應(yīng)加強口腔護理每日兩次。清除口腔異味。加強翻身拍背每2 h一次。預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持各種管道的通暢。避免受壓扭曲。鼻飼時抬高床頭吸痰一次，1 h后再放低床頭。鼻飼30 min內(nèi)禁止吸痰。留置導(dǎo)尿每三天更換引流袋，每日擦洗尿道口兩次。引流袋不高于恥骨聯(lián)合。以防尿路感染。腦室引流管放置患者側(cè)臥后中線8～18 cm高度，保持通暢。靜點甘露醇等脫顱壓藥物如果有腦積液回流時應(yīng)關(guān)閉引流管，無回流再開放。防止顱內(nèi)感染?；颊咄獬鲎鰴z查一定要關(guān)閉引流管。以防倒流。

2.6 安全的管理 重癥腦血管病患者昏迷前期患者易躁動，因此需加強安全管理。加放床檔，用約束帶約束會動肢體。保持病室安靜，護士操作輕柔。

重癥腦血管患者由于意識障礙，呼吸機麻痹，咳嗽吞咽反射消失，不能自行清除呼吸道分泌物，使肺部感染加重病情。應(yīng)盡早氣管切開使用呼吸機輔助通氣。通過對30例氣管切開患者的護理。正確認識道早期氣管切開糾正低氧血癥減輕腦水腫。及時精心的護理。是保障重癥腦血管患者生存的重要措施。

［1］王萍.氣管切開病人的護理進展.中華護理雜志，2006，41(6):556-558.

［2］俞鴻賓主編.創(chuàng)傷學(xué).下卷.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003:963-976.

［3］范喜梅.重癥顱腦損傷患者氣管切開護理.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(5):153-154.