董建設(shè) 李志艷

復(fù)雜性腎結(jié)石臨床上通常是指直徑大于2.5 cm結(jié)石、鹿角型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄形腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及孤立腎結(jié)石等［1］，其治療一直是泌尿外科較棘手的問題之一，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷重、對(duì)腎功能影響大，手術(shù)碎石效果也欠佳，而且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrotithotomy，PCNL)具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，損傷小的優(yōu)點(diǎn)，已成為目前手術(shù)治療腎結(jié)石的微創(chuàng)且有效的方法。我院自2010年3月至2012年1月采用經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者65例，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的雜性腎結(jié)石患者56例，其中男性30例，女性26例;年齡25～66歲，平均(42.3±2.1)歲。腎結(jié)石類型:部分性鹿角型結(jié)石12例，完全性鹿角型結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石21例，馬蹄形結(jié)石8例，孤立腎結(jié)石5例;腎結(jié)石位置:左腎結(jié)石25例，右腎結(jié)石28例，雙側(cè)腎結(jié)石3例;腎結(jié)石大小:1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm～7cm×6 cm×5 cm。56例腎臟有不同程度的積水，并發(fā)高血壓3例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，先取截石位，在手術(shù)側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，手術(shù)時(shí)采用俯臥位，將腎區(qū)腰部下抬高。采用B超定位，根據(jù)結(jié)石位置行腎穿刺造瘺術(shù)，制作經(jīng)皮腎通道。穿刺點(diǎn)選擇區(qū)域?yàn)榛紓?cè)第11肋間或12肋下與腋后線至肩胛線間的區(qū)域。將腎穿刺針由腎后外側(cè)經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)穿刺入集合系統(tǒng)，取出針芯后有尿液流表示穿刺成功。穿刺成功后，在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張以建立工作通道，并依次擴(kuò)張通道至Fr16，再用軟鞘下輸尿管鏡檢查以確定是否為目標(biāo)腎盞，繼而再擴(kuò)張通道至Fr26。成功建立通道后，將腎鏡置入，尋找結(jié)石。運(yùn)用第3代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)石，并同時(shí)利用碎石機(jī)的強(qiáng)大的吸附功能將結(jié)石吸出，注意清除各腎盞及腎盂的殘余碎石。術(shù)后1周左右拔除常規(guī)留置Fr14腎造瘺管，拔除前復(fù)查泌尿系平片，了解是否有結(jié)石殘留或輸尿管梗阻。

2 結(jié)果

65例復(fù)雜性腎結(jié)石患者中一期碎石手術(shù)成功61例，清石率為70.21%，其余4例因結(jié)石不在治療通道中，殘留小結(jié)石，術(shù)后3個(gè)月行二期體外震波碎石術(shù)治療均能排出，清石率為83.18%。一期碎石手術(shù)時(shí)間20～40 min，平均(30.1±1.3)min，術(shù)后留置管留置時(shí)間為12～52 d，平均(33.2±2.5)d。術(shù)后出現(xiàn)血尿13例，1～3 d后消失，1例患者發(fā)生傷口感染，處理后癥狀消失，無高熱、膿尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科的棘手問題，隨著腔內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床醫(yī)師手術(shù)技能的提高，復(fù)雜性腎結(jié)石治療目前正朝著微創(chuàng)傷、低損傷和快恢復(fù)的方向發(fā)展。超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石系統(tǒng)同時(shí)具有氣壓彈道碎石和高效能超聲碎石的優(yōu)點(diǎn)，能顯著提高對(duì)不同硬度的復(fù)雜性結(jié)石的碎石效果［2］，同時(shí)還能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的清石率，因而在臨床上已獲得較為普遍的應(yīng)用。

經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石提高碎石率的關(guān)鍵的是準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，從而在最大程度上處理結(jié)石，提高碎石率。本組所有患者均建立了標(biāo)準(zhǔn)通道，穿刺點(diǎn)選擇區(qū)域?yàn)榛紓?cè)第11肋間或12肋下與腋后線至肩胛線間的區(qū)域，成功率較高，證明本研究穿刺點(diǎn)選擇準(zhǔn)確，標(biāo)準(zhǔn)通道建立得當(dāng)。這與黃后寶等［3］的研究結(jié)果一致，他們通過比較腎結(jié)石患者行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mPCNL)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)的安全性及有效性，得出以下結(jié)論mPCNL組與PCNL組治療腎結(jié)石在術(shù)后出血率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩種通道建立方法安全性相當(dāng)，但PCNL組Ⅰ期清石率明顯高于mPCNL組，此研究結(jié)果同時(shí)提示，建立合適的經(jīng)皮腎鏡碎石通道有助于提高碎石率。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在穿刺時(shí)應(yīng)充分考慮腎盞的大小及與相鄰腎盞的角度，在置入腎鏡時(shí)調(diào)整到最佳角度，以提高碎石率，減少術(shù)中和術(shù)后出血。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然具有微創(chuàng)、低損傷及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)后出血、高熱、感染等并發(fā)癥，因此在提高碎石率的同時(shí)，還應(yīng)注意防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其中術(shù)后出血的防治是關(guān)鍵，對(duì)于有尿路感染的患者應(yīng)及時(shí)給予抗生素治療控制感染，預(yù)防術(shù)后高熱［4］。

［1］余兆雄，廖澤明，王超，等.微創(chuàng)和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2010，15(11):812.

［2］Erdenetsesteg G，Manohar T，Singh H，et al.Endourelogic management of pediatric urolithiasis:proposed clinical guidelines.JEndourol，2006，20:737.

［2］黃后寶，蔡張愉，姜書傳.微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的比較.安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(1):3.

［4］Lojanapiwo B.Previous open nephrolithotomy:does it affect percutaneous nephrolithotomy techniques and outcome.J Endourel，2006，20:17.