孔靜波

Fisher綜合征臨床診療分析

孔靜波

目的探討Fisher綜合征的發(fā)病機理及臨床特點。方法對2004年1月至2012年3月收治的28例Fisher綜合征的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果28例Fisher綜合征24例發(fā)病前1～4周有感染史，28例表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射減弱或消失，呈典型三聯(lián)征表現(xiàn);26例腦脊液檢查有細胞蛋白分離;2例合并其他周圍神經(jīng)損害;22例免疫血漿免疫球蛋白升高;28例肌電圖檢查發(fā)現(xiàn):運動及感覺神經(jīng)傳導速度明顯減慢，F(xiàn)波或H反射延遲或消失;2例有呼吸肌麻痹癥狀;予免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換，重癥可二者聯(lián)合應用療效肯定;經(jīng)濟條件差者可考慮應用甲強龍沖擊治療。結(jié)論Fisher綜合征是以先驅(qū)感染誘導的自身免疫系統(tǒng)疾病，早期診斷及治療對改善預后有益。

Fisher綜合征;眼外肌麻痹;共濟失調(diào);腱反射消失

Fisher綜合征被認為是吉蘭-巴雷綜合征的變異型，1956年由Miller Fisher首先報道，它是一組以眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失三聯(lián)征為突出表現(xiàn)的一組臨床癥候群，是由感染介導的自身免疫系統(tǒng)疾病，該疾病早期診斷及治療愈后良好。本組病例隨訪3～6個月，3個月痊愈者停止隨訪，3個月未愈者繼續(xù)隨訪至6個月。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2004年1月至2012年3月收治的28例Fisher綜合征患者資料，男15例，女13例，年齡范圍為20～88歲，平均年齡42歲。有前驅(qū)感染史24例，其中上呼吸道感染史10例，腹瀉史11例，明確皰疹感染3例，疫苗注射1例，另3例無明確誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) 復視25例，眼外肌麻痹28例，眼內(nèi)肌麻痹8例，瞳孔散大居中固定8例，共濟失調(diào)26例，腱反射減弱28例，四肢不同程度肌力下降23例，肢體麻木11例，飲水嗆咳吞咽困難5例，咀嚼無力3例，呼吸肌麻痹2例。

1.3 影像學檢查結(jié)果 頭顱磁共振檢查結(jié)果 24例頭顱磁共振平掃無異常，3例基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，1例腦橋脫髓鞘。

1.4 實驗室檢查 2～3周腦脊液檢查:細胞數(shù)范圍（0～10）×106/L，腦脊液蛋白定量范圍為0.4～1.85 g/L，26例呈現(xiàn)細胞蛋白分離現(xiàn)象;血漿免疫球蛋白檢查示:22例血清IgG、IgA、IgM呈不同程度升高;2例寡克隆帶陽性;采用ELISA和Western印記法測定單純皰疹病毒特異性抗體陽性3例。

1.5 神經(jīng)電生理檢查 27例出現(xiàn)神經(jīng)傳導速度減慢，24例出現(xiàn)運動傳導速度減慢，F(xiàn)波延遲16例，H反射延遲17例，消失5例;腦電圖檢查:1例界限性腦電圖，余腦電圖檢查無異常。

2 治療方法

免疫球蛋白靜脈注射:一旦確診、患者經(jīng)濟條件允許，即予免疫球蛋白治療，成人劑量為0.4 g/(kg·d)，連用5 d;對重癥患者合并感染及呼吸肌麻痹的患者予血漿置換治療，每次交換血漿量按40 ml/kg計算，同時用人血白蛋白復原血漿量，每周2次，應用2～3周;甲強龍沖擊治療方法:甲強龍1000 mg/d靜脈注射，連用5 d;其中12例應用免疫球蛋白治療，6例行血漿置換，2例重癥患者免疫球蛋白與血漿置換聯(lián)合應用，10例應用甲強龍沖擊治療;合并呼吸肌麻痹者予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，痰較多者用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，同時予抗感染治療;明確皰疹病毒感染者予更昔洛韋5～10 mg/(kg·d)靜脈滴注。所有病例均予甲古胺營養(yǎng)神經(jīng)，同時予康復治療以及其他支持、對癥治療。

3 結(jié)果

1例呼吸肌麻痹呼吸機治療1周脫機，1例2周脫機。3個月內(nèi)痊愈22例;未痊愈主要表現(xiàn):3例存在復視，2例存在共濟失調(diào)，1例肌力未完全恢復至正常。隨訪6個月，27例痊愈，1例遺有復視。

4 討論

Fisher綜合征是感染、疫苗介導的自身免疫性疾病，多有前驅(qū)感染，與徐忠等報道［1］相符。其感染介導的自身免疫性疾病的依據(jù):①本組病例24例發(fā)病前1～4周有感染史，1例有疫苗接種史，可見Fisher綜合征的發(fā)生與感染及疫苗接種相關;尚有3例未發(fā)現(xiàn)前驅(qū)感染及相關誘因，一方面可能感染較輕或隱匿，患者不知不覺中感染，我們采集不到相關病史，另一方面可能還有其他我們沒有認知的發(fā)病機理。②本組病例有3例臨床及實驗室檢查明確皰疹病毒感染。③22例血清IgG、IgA、IgM呈不同程度升高，可作為Fisher綜合征是免疫性疾病的依據(jù)。④ 李海峰等報道［2］:Fisher綜合征患者血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體滴度升高與古蘭-巴雷綜合征相符，提示Fisher綜合征與古蘭-巴雷綜合征發(fā)病機制相同，古蘭-巴雷綜合征是與感染有關和免疫機制參與的特發(fā)性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。?］。

本組病例有2例腦脊液寡克隆帶陽性，說明腦脊液鞘內(nèi)蛋白合成率高;通常情況下在中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病如多發(fā)硬化時腦脊液寡克隆帶呈陽性，而本組病例屬周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，亦有少部分腦脊液寡克隆帶呈陽性，可見，寡克隆帶陽性并非對多發(fā)硬化具異性診斷，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病亦可出現(xiàn)，在Lyme病、神經(jīng)梅毒、亞急性硬化性全腦炎、人類免疫缺陷病毒感染和多種結(jié)締組織病的腦脊液中也可檢出［3］。同時，F(xiàn)isher綜合征其診斷條件之一為共濟失調(diào)，導致其共濟失調(diào)的機理可能是顳枕橋束受累所致。因Fisher綜合征表現(xiàn)以周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘為主征，是否同時并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，目前無確切依據(jù);另本組病例有1例在橋腦影像學提示脫髓鞘病變，能否作為周圍神經(jīng)系統(tǒng)并中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時發(fā)生脫髓鞘的依據(jù)，因病材少不能給予結(jié)論;房啟良［4］曾有類似報道，神經(jīng)病學也曾有類似的闡述［3］;由此可見，F(xiàn)isher綜合征存在以周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘為突出特征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘可能。

［1］徐忠，龐愛蘭，鄭穎，等.Miller Fisher綜合征32例臨床分析.昆明醫(yī)學院學報，2011，32(5):65-67．

［2］李海峰，袁錦梅.Miller Fisher綜合征發(fā)病機制.中國臨床神經(jīng)科，2001，9(4):410-413．

［3］王維治，羅明祖.神經(jīng)病學.第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:101-105．

［4］房啟良.Fisher綜合征8例臨床分析.蘇州醫(yī)學院學報，2001，21(6):691．

［5］張敏，章成國.Fisher綜合征2例報告.廣州醫(yī)藥，2000，31(2):80．

450041 鄭州，河南省直第三人民醫(yī)院

肌電圖檢查在Fisher綜合征診斷中的應用價值 經(jīng)典的Fisher綜合征以眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射減弱或消失為突出表現(xiàn)，但早期三聯(lián)征可能部分表現(xiàn)出來，需與腦干腦炎鑒別，肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)運動及感覺傳導速度減慢，是失神經(jīng)或軸索變性證據(jù);F波異常H反射延遲或消失表明神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，提示周圍神經(jīng)損害，腦干腦炎肌電圖不會有上述表現(xiàn)，可出現(xiàn)聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位異常，肌電圖檢查對鑒別周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有幫助。

嚴重并發(fā)癥的處理 Fisher綜合征呈單向病程，多于發(fā)病4周時癥狀停止進展，預后良好，有少部分病例會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，本組有2例發(fā)生呼吸肌麻痹，發(fā)生率為7.1%。呼吸肌麻痹是其主要嚴重并發(fā)癥之一;對呼吸肌麻痹病例要進行心電及氧飽和度監(jiān)測，同時監(jiān)測肺功能，呼吸肌輔助呼吸是最有效的治療;本組有2例應用呼吸機輔助呼吸均于2周成功脫機。吸入性肺炎及窒息是其另一嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生在飲水嗆咳、吞咽困難患者，為防止并發(fā)癥發(fā)生，及早留置胃管及鼻飼預防吸入性肺炎發(fā)生，同時給予抗生素治療。

Fisher綜合征是感染介導的免疫系統(tǒng)疾病，抑制免疫是有效治療措施，血漿置換、注射免疫球蛋白或二者聯(lián)合應用療效肯定，但價格昂貴，不能為所患者有接受，加強龍沖擊治療也是治療措施之一，但多數(shù)學者認為激素治療無效，本組病例激素治療10例，療效肯定，有文獻觀察得出同樣結(jié)論［5］。