何素紅

宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥的臨床分析

何素紅

目的探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在不孕癥的治療中的臨床價值。方法對2009年1月至2012年2月對我院106例不孕癥患者行宮腹腔鏡聯(lián)合診治的臨床資料進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果106例不孕癥患者55例因輸卵管因素而致不孕，30例有多囊卵巢、卵巢囊腫、先天性卵巢發(fā)育不良、卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng);其余21例盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱膈、子宮內(nèi)膜異位癥等，術(shù)后隨訪妊娠率49.1%(52/106)，4例輸卵管妊娠。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合是治療不孕癥的重要手段，可以直觀、明確、全面的了解盆腔及宮腔的情況，同時給予對癥治療，提高受孕率，具有創(chuàng)傷小、恢復快、出血少、療效肯定等優(yōu)點，患者容易接受。

宮腔鏡;腹腔鏡;不孕癥

有正常性生活，未經(jīng)避孕一年未妊娠者，稱為不孕癥［1］。女性不孕癥是婦科常見的疑難雜癥，近年來不孕癥的發(fā)病率越來越普遍，而患者的生育要求也十分明確。傳統(tǒng)的檢查方法不能夠全面地找到病因，而宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以一次性較全面地找到不孕原因，并進行相應治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2012年2月，在我院經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診治的106例不孕癥患者，年齡20～36歲，原發(fā)不孕27例，繼發(fā)不孕79例，繼發(fā)不孕中有流產(chǎn)史58例，有分娩史21例。

1.2 方法 所有患者排除生殖器炎癥，行宮頸細胞液基檢查排除宮頸其他病變，行衣原體、支原體及結(jié)核疾病檢查，排除并治愈上述疾病，并做陰超檢查，子宮輸卵管造影，內(nèi)分泌檢查及拍胸片檢查，對患有嚴重心血管、腎功能不全等內(nèi)科疾病不列為選擇對象。常規(guī)檢查男方精液，排除男方不孕因素。手術(shù)時間選擇月經(jīng)干凈3～7 d進行，患者均采用全麻氣管插管麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾，常規(guī)宮腔鏡檢查，擴宮后放置宮腔鏡器械，5%葡萄糖加壓膨?qū)m，膨?qū)m壓力由自動壓力監(jiān)測儀控制，按順序先觀察宮腔全貌，宮底、兩側(cè)宮角、雙側(cè)輸卵管開口、宮腔前后壁、左右壁及宮頸管的情況，同時宮腔鏡下進行宮腔粘連分離術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)。CO2氣腹形成后，放置腹腔鏡器械，排開腸管，檢查盆腔、子宮大小、形態(tài)和雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)、輸卵管形態(tài)，同時進行盆腔粘連松解術(shù)、內(nèi)膜異位灶清除術(shù)、輸卵管傘端造口、整形術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)及卵巢囊腫剝除術(shù)。宮腹腔鏡聯(lián)合下:宮腔鏡下找到輸卵管開口，對準輸卵管開口準確插入3F導管，推入亞甲藍液，觀察輸卵管柔軟度和蠕動、傘端形態(tài)和亞甲藍溢出情況，若無阻力可見雙側(cè)輸卵管傘端有亞甲藍溢出，沖洗腹腔結(jié)束手術(shù);若有阻力，輸卵管傘端未見美蘭溢出或少量美蘭流出，可用3F導管插入配套導絲來回輕柔推拉幾次，用生理鹽水50 ml及地塞米松10 mg，慶大霉素8萬單位混合液反復加壓推注，在腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。

2 結(jié)果

106例不孕癥患者55例因輸卵管因素(阻塞、通而不暢、傘端閉鎖)而致不孕，30例有多囊卵巢、卵巢囊腫、先天性卵巢發(fā)育不良、卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng);其余21例盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱膈、子宮內(nèi)膜異位癥等。術(shù)后隨訪52例妊娠，4例輸卵管妊娠，妊娠率49.1%

3 討論

3.1 不孕癥的因素很復雜，從結(jié)果來看，不孕癥原因主要是輸卵管因素和排卵障礙［1］，其次盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮縱膈、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜異位等。輸卵管炎、阻塞、扭曲、積水、傘端包裹以及盆腔感染性傳播疾病等造成輸卵管功能、結(jié)構(gòu)受損導致不孕及異位妊娠［2］。卵巢囊腫、多囊卵巢、卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng)等都可造成排卵障礙。

3.2 宮腹腔鏡聯(lián)合應用的價值

3.2.1 手術(shù)中只所以應用CO2形成氣腹，因為CO2氣體具有無色無味、非易燃性、不助燃在血液中容解度高、不易形成氣體栓塞;手術(shù)中選擇CO2膨脹腹腔顯露術(shù)野，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg，氣腹形成的正壓有壓力作用，大大減少了術(shù)中出血，降低了術(shù)后感染發(fā)生率，縮短了手術(shù)和術(shù)后恢復時間。

3.2.2 對于不孕癥的臨床診斷目前常用 B超測排卵、子宮輸卵管造影、診斷性刮宮、單純宮腔鏡或腹腔鏡診治，均有局限性，不能全面、準確的查出原因。而宮腹腔鏡聯(lián)合可以直接觀察子宮發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜、輸卵管口、宮頸情況及盆腔有無粘連及粘連情況、輸卵管形態(tài)及通暢情況、卵巢形態(tài)有無囊腫、是否排卵、有無多囊卵巢、有無子宮內(nèi)膜異位癥等，特別是診斷輸卵管不孕的金標準［3］，在明確診斷、查明原因的同時能進行相應的手術(shù)，如宮腔粘連分離術(shù)或肌瘤、息肉電切術(shù)，因?qū)m腔體積小，手術(shù)難度大，操作時容易引起子宮穿孔或臟器損傷，在腹腔監(jiān)視下行宮腔內(nèi)病變的治療，可以提高手術(shù)安全性，避免并發(fā)癥的發(fā)生;宮腔鏡下直接于輸卵管口插管可加壓通液，能避免盲目通液的弊端，在腹腔鏡監(jiān)視下可使輸卵管近可能恢復通暢;對輸卵管間質(zhì)部、峽部阻塞者在腹腔鏡直視下行輸卵管口插管，用3F導管插入配套導絲，在腹腔鏡監(jiān)測下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直到阻力消失，拔出導絲，推注亞甲藍液，見傘端有藍色液體流出，證實治療成功［4］;以及盆腔炎性粘連分解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶電灼等。

3.3 術(shù)中、術(shù)后注意事項 要提高術(shù)后療效一定要注意以下機點:①手術(shù)時間要選擇在月經(jīng)干凈3～7 d，因此時子宮內(nèi)膜薄、雌激素水平低、宮腔壓力低容易膨?qū)m、輸卵管開口容易看到，插管成功率高。②卵巢剝離面滲血，盡量不用或少用電器械，主要采用圈套法閉合卵巢創(chuàng)面，避免或減少電輻射對卵巢儲備功能的影響，有利于術(shù)后的妊娠。③行輸卵管粘連松解術(shù)時，盡量避免鉗夾輸卵管，傘端創(chuàng)面若無明顯出血，盡量避免電凝，以保證輸卵管傘端黏膜功能的正常及輸卵管卵巢的供血;盡量剪除炎性粘連帶，有利于恢復輸卵管和卵巢的正常解剖關(guān)系與生理功能。④術(shù)中術(shù)后預防粘連是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，術(shù)中不斷用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤，清除含抗生育因子的腹腔液，徹底止血，術(shù)后可放置防粘連藥。⑤對于粘連嚴重患者，一定指導術(shù)后半年內(nèi)盡快受孕，防止再次粘連導致異位妊娠。⑥對于盆腔粘連嚴重、卵巢萎縮、輸卵管形態(tài)欠佳、僵硬、蠕動差，受孕率低的患者，告知可盡早采用輔助生殖技術(shù)，以免錯過受孕的最佳年齡和排卵時期。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在明確診斷的同時進行相應的治療，拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)治療不孕癥的范圍，在一次麻醉下，可對不孕癥的原因進行全面評價和明確診斷，在診斷的同時進行治療，且一次性進行多種疾病的診治，避免了開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷，具有創(chuàng)傷小、時間短、出血少、術(shù)后恢復快、住院時間短、效果好、妊娠率高，既經(jīng)濟又安全，并發(fā)癥少的優(yōu)點，患者易于接受。因此，宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥具有重要的價值。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:351．

［2］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:261．

［3］夏恩蘭．宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療有出血高危因素的宮內(nèi)病變．中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2007，23(8):592-594．

［4］尚玉敏，劉艷艷．宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)加用透明質(zhì)酸酶防治輸卵管疏通術(shù)后再阻塞效果分析．實用婦科和產(chǎn)科雜志，2007，23(11):873-874．

454150河南省焦作市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

1.3 療效標準 ①通暢:宮腔鏡下注藥無阻力，宮角部亞甲藍無溢出，腹腔鏡下可見輸卵管傘端有亞甲藍溢出，輸卵管局部無膨大。②通而不暢:注藥有阻力，反復加壓可推注亞甲藍，可見輸卵管扭曲，無明顯膨大，傘端可見亞甲藍流出。③遠端阻塞:注藥開始無阻力或阻力小，加壓推注后腹腔鏡下可見輸卵管傘端膨大，程“臘腸”狀，未見亞甲藍流出;近端阻塞:注藥阻力大，宮腔鏡下可見口有亞甲藍溢出，腹腔鏡下未見輸卵管傘端有亞甲藍流出及輸卵管充盈和膨大。

1.4 術(shù)中、術(shù)后及妊娠率 術(shù)中出血30～95 ml，手術(shù)時間30～90 min。術(shù)后8 h解除尿管可起床活動，進流質(zhì)飲食，圍手術(shù)期常規(guī)應用抗生素預防感染，若盆腔炎癥嚴重可延長抗生素應用時間。術(shù)后當天或一天均肛門排氣，體溫極少數(shù)超過37.5℃，無需處理自行恢復正常，術(shù)后4～5 d出院。出院后隨訪2個月至3年，有52例受孕，未孕者在治療隨訪中。妊娠率49.1%。