王勇 李太平 史錫文 梁慶華

·臨床案例·

大腦中動脈瘤破裂形成腦疝急診手術(shù)9例報道

王勇 李太平 史錫文 梁慶華

動脈瘤雖然常常以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)起病，但有部分動脈瘤破裂后可表現(xiàn)為自發(fā)性腦內(nèi)血腫，甚至形成腦疝，其中，尤以大腦中動脈瘤(MCAA)最為常見。由于其治療的特殊性，本文回顧性分析了9例MCAA破裂形成腦疝的臨床特點，及急診手術(shù)體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年6月收治此類患者9例，其中男4例，女5例。年齡34～62歲，平均44歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 以突發(fā)頭痛起病，伴有惡心嘔吐。短時間內(nèi)昏迷。9例均出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大伴對側(cè)肢體癱瘓。Hunt-Hess分級Ⅳ級。從發(fā)病到首次手術(shù)時間2～8 h不等，平均3 h。

1.3 影像學檢查 所有病例均行CT檢查，證實有圍繞側(cè)裂的額顳葉腦內(nèi)血腫，血腫量約40～60 ml;8例合并有SAH。9例在夾閉動脈瘤后行CTA檢查，證實動脈瘤夾閉完全，未發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤。

1.4 手術(shù)方法 所有病例均行額顳擴大翼點入路，切口適當向顳葉后部延長，盡量咬除蝶骨嵴，向下咬至中顱凹底。除考慮清除血腫和夾閉動脈瘤外，還考慮到減壓效果。分別從顳上回和額下回切開皮層，由于動脈瘤常指向血腫腔，順著血腫腔找動脈瘤增加了術(shù)中動脈瘤破裂的危險。所以先清除部分血腫，以降低顱壓。然后循蝶骨嵴到達鞍區(qū)，解剖頸動脈池、視交叉池，然后再循頸內(nèi)動脈逐步解剖大腦中動脈各段。發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，夾閉之，并通過反復調(diào)整動脈瘤夾避免誤夾穿支血管。最后再清除殘余血腫。硬膜用人工硬膜補片減張縫合，去除骨瓣。術(shù)后第一天，行腰池持續(xù)外引流。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤均位于大腦中動脈分叉處，瘤頸寬約3～8 mm，瘤頂朝向內(nèi)下方。

術(shù)后無腦血管痙攣伴發(fā)的腦梗死發(fā)生。1例在術(shù)后1月出現(xiàn)腦積水，又行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)。術(shù)后隨訪4月至4年，1例植物生存狀態(tài)，8例患者意識清楚，其中5例恢復至術(shù)前狀態(tài)，另外3例雖然意識清楚但都遺留有不同程度智能障礙，肢體偏癱(肌力Ⅲ～Ⅳ)。

3 討論

MCAA約占顱內(nèi)動脈瘤的19%。大腦中動脈位于側(cè)裂內(nèi)，動脈瘤破裂出血后，常表現(xiàn)為意識障礙和偏癱，同時發(fā)生腦實質(zhì)內(nèi)血腫的比例較高(48% ～70.2%)。而且，Niemann［1］等發(fā)現(xiàn)在動脈瘤引起的超過50 cm3的大血腫中，MCAA更是高達74%。當腦內(nèi)血腫并形成腦疝時，顯微手術(shù)是唯一的治療方法。

本組患者由于起病后很快陷入昏迷，并形成腦疝，因此第一次術(shù)前僅行CT檢查，沒有時間行CTA或DSA檢查。CT顯示有額顳葉腦內(nèi)血腫，8例合并有SAH。自發(fā)性腦內(nèi)血腫的原因很多，如果大腦中動脈瘤頂端朝向內(nèi)，出血量較大，可形成額顳葉深部血腫，甚至破入腦室。有時與基底節(jié)區(qū)出血鑒別困難，可被誤診為高血壓腦出血。在接診后，由于以下原因:①患者無高血壓病史。②CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。③腦內(nèi)血腫位于額顳葉，圍繞側(cè)裂。我們當時考慮出血原因可能為動脈瘤，尤其是MCAA，因此未按常規(guī)手術(shù)清除血腫。來院時患者均已腦疝，沒有時間行進一步檢查。但術(shù)前考慮到動脈瘤的可能性，因此，準備了動脈瘤夾，同時，術(shù)中探查了大腦中動脈各段。

動脈瘤出血早期(0～3 d)手術(shù)效果良好率為75.1%，延期(4～10 d)為60.9%，后期(11～32 d)為78.2%.但術(shù)前再出血率卻逐日上升，從0～3 d的5.7%，上升到15～32 d的21.5%，再出血勢必影響到預后 。早期手術(shù)時，由于動脈瘤破口處于脆弱狀態(tài)，其修復及周圍粘連作用差，術(shù)中極易破裂。晚期手術(shù)因動脈瘤周圍蛛網(wǎng)膜下腔的粘連，造成分離困難。目前對早期及延期手術(shù)雖有爭論，但傾向于Hunt-Hess分級Ⅲ級以下者，提倡早期手術(shù)。對Ⅳ和Ⅴ級者，應延期手術(shù)。在本組中，雖然Hunt-Hess分級Ⅳ級，但由于腦疝形成，均應急診手術(shù)。Güresir［2］等亦認為對于合并顱內(nèi)血腫的動脈瘤，雖然Hunt-Hess分級高，但也需急診手術(shù)。同時，他還認為在所有預后因素中，時間是最重要的;在分級高預后好的患者中，手術(shù)開始平均時間在發(fā)病后3.5 h。本組平均時間為3 h。其中植物生存1例者，恰恰是因為轉(zhuǎn)診等原因?qū)е掳l(fā)病至手術(shù)時間最長者(8 h)。另外，Otani等［3］通過對110例Ⅳ-Ⅴ級的動脈瘤患者研究發(fā)現(xiàn)合并血腫的評分和預后較無血腫者差;但在相同評分的條件下，合并血腫者較無血腫預后好，因為部分腦損害是血腫壓迫所引起。所以在懷疑動脈瘤的情況下，如能急診行CTA，對手術(shù)更加有利［4］。但若時間不允許，應盡快手術(shù)減壓，同時采取正確的手術(shù)方式，對改善患者的預后也是極其重要的。

在手術(shù)時，除清除血腫外，還應探查血管，以便發(fā)現(xiàn)動脈瘤。合并血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤患者，保守治療的死亡率是80%，而血腫清除和動脈瘤夾閉者為27%。如果僅行血腫清除而未行夾閉者，死亡率是75%，而血腫清除和動脈瘤夾閉者為29%。另外，合并血腫的動脈瘤再出血率是無血腫者的3倍(前者為15.9%，后者為6.3%)［2］。所以，在清除血腫的同時，必須探查血管，以免遺漏動脈瘤，兩者缺一不可。

Wada等［5］根據(jù)CTA模擬手術(shù)入路，若大腦中動脈M1段位于動脈瘤前方，采取順行分離M1段到M2段;若M1段位于動脈瘤后方，采取逆行分離M2段到M1段。本組所有患者術(shù)前未做CTA，我們術(shù)中更常采用順行分離，但若遇明顯粘連緊密的血凝塊(此處常為動脈瘤所在)，妨礙M1段的分離，可暫停順行分離，而改為逆行分離更容易到達動脈瘤。本組采用順行分離7例;先順行后逆行2例。

腦血管痙攣繼發(fā)延遲性腦梗死是術(shù)后患者致死致殘的主要原因，發(fā)生率約40%［6］。通過術(shù)中打開顱底各池，充分沖洗蛛網(wǎng)膜下腔的積血，并于術(shù)后連續(xù)引流血性腦脊液及應用3 h治療，可減少血管痙攣的發(fā)生。本組9例患者術(shù)后均未發(fā)生腦梗死，說明通過早期手術(shù)，避免蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液成分的分解，對減少血管痙攣的發(fā)生有一定幫助。

Heuer等［7］發(fā)現(xiàn)超過一半的SAH患者都有顱內(nèi)壓增高。特別是含有顱內(nèi)血腫者。還有學者對合并顱內(nèi)血腫的動脈瘤術(shù)后進行顱內(nèi)壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，預后好的患者，術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓小于20 mm Hg;而預后差的，則顱內(nèi)壓大于20 mm Hg。所以認為快速控制顱內(nèi)壓可改善預后［4］。在本組，由于患者術(shù)前已腦疝，通過術(shù)中硬膜減張縫合，并去除骨瓣來達到控制顱內(nèi)壓的目的。有研究表明去除骨瓣可使顱內(nèi)壓降低15%，敞開硬膜可使之降低70%［8］。去骨瓣減壓不僅有助于控制局部和全腦顱內(nèi)壓，還可提高腦灌注。

術(shù)后常規(guī)復查CTA，1.了解動脈瘤夾閉情況。2．大腦中動脈是鏡像動脈瘤的最常見部位。通過CTA可了解有無漏診其他部位動脈瘤，本組術(shù)后復查CTA，發(fā)現(xiàn)動脈瘤夾閉完全，未發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤。

本組雖然均為術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅳ級，但預后較好，可能與以下原因有關(guān):1.Hunt-Hess分級雖然較高，但與腦內(nèi)血腫形成腦疝有關(guān)，手術(shù)及時清除血腫，對預后有幫助。2.早期手術(shù)，術(shù)中沖洗蛛網(wǎng)膜下腔積血，減少血管痙攣的發(fā)生。3.去除骨瓣，使當時及延后可能的高顱壓得到緩解。4.本組動脈瘤瘤頸較窄，夾閉相對簡單。

綜上，在臨床如發(fā)現(xiàn)患者無高血壓病史，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)血腫，而且腦內(nèi)血腫位于額顳葉，應警惕大腦中動脈瘤破裂的可能。如條件允許，可行CTA或DSA檢查;如情況緊急，需急診手術(shù)時，應準備動脈瘤夾等手術(shù)器械，在手術(shù)時需探查大腦中動脈各段。

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