王敏瑤 張宗久

（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044）

縣級公立醫(yī)院的特點及改革路徑

王敏瑤 張宗久

（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044）

縣級醫(yī)院是我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的龍頭，其改革發(fā)展對解決縣域群眾看病就醫(yī)問題、提升就醫(yī)公平可及性具有重要意義。深化縣級醫(yī)院綜合改革，需要對癥下藥，緊緊抓住破除“以藥補醫(yī)”機制和提升服務(wù)能力兩個關(guān)鍵，完善補償機制，改革人事分配制度，加強能力建設(shè)；同時發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，帶動縣域醫(yī)療服務(wù)體系整體績效不斷提升。

縣級醫(yī)院；問題；改革路徑

縣級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在解決縣域群眾“看病難、看病貴”問題方面發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。黨中央、國務(wù)院一直高度關(guān)注縣域醫(yī)改工作。1965年毛澤東同志在著名的“六二六指示”中，明確提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”。1980年，衛(wèi)生部先后出臺《衛(wèi)生部關(guān)于搞好三分之一左右縣的衛(wèi)生事業(yè)整頓建設(shè)的意見》和《衛(wèi)生部關(guān)于當前加強縣醫(yī)院工作的幾點意見》，2012年6月國務(wù)院辦公廳又印發(fā)了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)[2012]33號）。在新醫(yī)改背景下，要把縣級醫(yī)院改革放在突出位置，作為公立醫(yī)院改革的重點任務(wù)全面推進，遵循“環(huán)境制約、路徑依賴”的特點，探索與醫(yī)改總體目標和要求相符合、與縣級醫(yī)院特點相適應(yīng)的改革路徑。

1 縣級公立醫(yī)院的基本特點

縣級公立醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭，是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐，并與城市大醫(yī)院分工協(xié)作。與城市公立醫(yī)院相比具有以下突出特點：

一是服務(wù)對象以縣域群眾為主?？h級醫(yī)院的發(fā)展情況和費用水平要與縣域經(jīng)濟社會發(fā)展、縣域居民收入、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資等情況相適應(yīng)。在地理位置上，縣級醫(yī)院與農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)距離相對較近，與城市公立醫(yī)院的距離相對較遠，對縣域居民而言,縣級醫(yī)院的可及性要高于城市公立醫(yī)院。這也是同為二級醫(yī)院，縣級醫(yī)院與城市區(qū)級醫(yī)院存在的主要差異之一。因此，縣級醫(yī)院的改革發(fā)展，直接關(guān)系到農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。

二是從功能定位上來看，縣級醫(yī)院承擔的職能較為豐富。主要為縣域居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括運用適宜醫(yī)療技術(shù)和藥物，開展常見病、多發(fā)病診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病接治轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)職能；推廣應(yīng)用適宜醫(yī)療技術(shù)，為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員提供培訓和技術(shù)指導；承擔部分公共衛(wèi)生服務(wù)，以及自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等工作。這就要求政府切實加大對縣級醫(yī)院的財政投入，補償其提供公共衛(wèi)生服務(wù)、履行公共服務(wù)職能、開展教學培訓活動所花費的成本。

三是從市場結(jié)構(gòu)來看，縣域醫(yī)療市場容量有限。縣級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較少，一些縣甚至只有1所縣級醫(yī)療機構(gòu)，民營醫(yī)療機構(gòu)在縣域內(nèi)的發(fā)展普遍受到經(jīng)濟條件和服務(wù)需求的制約，醫(yī)院間缺乏有效競爭，“外加推力”在縣域內(nèi)難以有效發(fā)揮作用。

四是從地區(qū)差異來看，不同地區(qū)的縣級醫(yī)院服務(wù)規(guī)模、能力和水平的差異更為突出。既有床位近2000張的三甲醫(yī)院，也有床位僅15張的一級醫(yī)療機構(gòu)。這就要求縣級醫(yī)院的綜合改革不能搞“一刀切”，要在試點的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地特點，積極穩(wěn)妥推進。

2 縣級公立醫(yī)院存在的主要問題

改革開放后，縣級公立醫(yī)院發(fā)展迅速，服務(wù)能力不斷增強，技術(shù)水平顯著提升。2010年，全國衛(wèi)生行政部門所屬縣級公立醫(yī)院5411所，年診療人次6.72億次，占全國醫(yī)院診療人次的30.7%；年出院4082.4萬人，占全國醫(yī)院出院人數(shù)的43.1%，縣級醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著越來越重要的樞紐作用。然而，縣級醫(yī)院還存在著一些突出問題需要在改革與發(fā)展中予以破解：

一是“以藥補醫(yī)”機制帶來的弊端不斷凸顯。2010年，縣級醫(yī)院總收入2611.3億元，其中醫(yī)療收入1216億元、藥品收入1069.3億元，藥品收入占醫(yī)療藥品總收入的46.8%，高于城市醫(yī)院藥占比（46.1%）；縣級醫(yī)院賬面藥品加成收入190.3億，賬面藥品加成率21.66%，高于城市醫(yī)院賬面藥品加成率(17.6%)。由于縣級醫(yī)院服務(wù)能力不及城市醫(yī)院，其依賴藥品收入維持運營的狀況尤為突出；在實行藥品零差率銷售后，如果相應(yīng)的補償政策未能跟上，縣級醫(yī)院面臨財務(wù)風險的可能性將高于城市醫(yī)院。

二是縣級醫(yī)院服務(wù)能力與人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求尚不匹配。隨著新農(nóng)合制度的建立健全，縣域群眾醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放。據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，2008年農(nóng)村居民應(yīng)就診未就診人員中，農(nóng)村一類、二類、三類、四類地區(qū)中因經(jīng)濟原因未就診的比例分別為21.3%、23.5%、27.5%、28.1%，均 低 于2003年（29.2%、33.9%、 41.2%、49.1%）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而釋放的這些需求大多被縣級醫(yī)院吸收。2010年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況顯示，在縣級醫(yī)院就醫(yī)的參合農(nóng)民由2009年的34.23%上升至2010年的36.85%，縣級醫(yī)院的服務(wù)壓力不斷提升。然而從人員配備角度看，根據(jù)2009年對1726所縣級醫(yī)院的調(diào)查，其衛(wèi)生技術(shù)人員中的高級職稱占比9.23%，低于全國醫(yī)院水平（10.3%）；大學本科以上學歷占19.9%，低于全國醫(yī)院水平（32.6%）；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中本科以上學歷占48.62%，低于全國醫(yī)院水平（61.6%）。從技術(shù)能力角度看， 500張床以上的縣級醫(yī)院才會基本設(shè)全二級科室，而大部分縣級醫(yī)院科室設(shè)置以一級科室為主，專科建設(shè)亟需加強，部分縣級醫(yī)院缺乏必要的儀器和設(shè)備。從管理能力來看，縣級醫(yī)院管理水平不高。絕大部分地區(qū)對縣級醫(yī)院院長的選任仍采用對一般領(lǐng)導干部的選拔方式，并由組織部門任命。院長對醫(yī)院內(nèi)部的人事、分配等缺乏必要的自主權(quán)，醫(yī)院發(fā)展受到束縛。

三是縣級醫(yī)院作為縣域醫(yī)療服務(wù)體系龍頭的作用尚未充分發(fā)揮。

雖然近年來縣級醫(yī)院接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的數(shù)量不斷提升，縣級醫(yī)院作為縣衛(wèi)校的功能初步發(fā)揮，但整體來看，縣域內(nèi)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的格局尚未形成。特別是隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的深入推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位出現(xiàn)了新的特點，這就對縣級醫(yī)院發(fā)揮龍頭作用、帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力同步提升提出了新的要求。

我們也要看到，縣級醫(yī)院在面臨若干壓力和困難的同時，其改革和發(fā)展也迎來了前所未有的機遇。在縣域經(jīng)濟高速發(fā)展、城鎮(zhèn)化進程和城鄉(xiāng)一體化進程加快推進的背景下，縣級醫(yī)院的發(fā)展具備了難得的經(jīng)濟基礎(chǔ)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立健全和保障水平的穩(wěn)步提升，進一步激發(fā)了群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，客觀上推動了縣級醫(yī)院的改革發(fā)展。而縣級醫(yī)院硬件標準化建設(shè)任務(wù)的基本完成，也為軟件建設(shè)和體制機制改革留出了空間。

3 縣級公立醫(yī)院改革試點的總體思路和政策措施

在全面分析縣級醫(yī)院特點和問題的基礎(chǔ)上，其改革試點工作要緊緊抓住綜合改革和提升能力兩個關(guān)鍵，以破除“以藥補醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，統(tǒng)籌推進綜合改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的機制。堅持以改革促發(fā)展，加強以人才、技術(shù)、重點?？茷楹诵牡哪芰ㄔO(shè)，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

3.1 破除“以藥補醫(yī)”，完善補償機制。由于縣級醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制的弊端不斷凸顯，如不能予以根除，將使其很快患上過度檢查、大處方等“城市病”，改革勢在必行。然而由于縣級醫(yī)院運營狀況的脆弱性，必須在破除“以藥補醫(yī)”機制的同時完善補償機制，確保醫(yī)院的發(fā)展不受影響，醫(yī)務(wù)人員的待遇水平不降低，醫(yī)務(wù)人員的積極性得以充分調(diào)動。一是要推進支付方式改革。提升新農(nóng)合資金的使用效益，通過在總額控制下實行按病種、按疾病分組、按人頭等支付方式改革，變藥品、耗材、檢查等收入為成本，推進醫(yī)藥分開，促進醫(yī)院和醫(yī)生自覺調(diào)整機構(gòu)，科學診療，控制費用。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，提高診療費、手術(shù)費、護理費收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。三是落實和完善政府投入政策。特別是明確縣級政府對所辦醫(yī)院履行出資責任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設(shè)。

3.2 落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)，改革人事分配制度。一方面，要進一步調(diào)動縣級醫(yī)院現(xiàn)有工作人員的工作積極性；另一方面，也要使縣級醫(yī)院有能力吸引更多人才加入。一是要建立競爭性的人事制度。在科學合理確定人員編制的基礎(chǔ)上，適當為縣級醫(yī)院支援基層預留編制儲備。落實縣級醫(yī)院用人自主權(quán)，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。二是要完善激勵性的分配機制。既要讓縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員待遇得到提升，提高醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例，又要優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬的原則，使收入分配與服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度掛鉤，并適當拉開收入差距。三是為縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造職業(yè)發(fā)展的平臺。積極推進新進人員住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，依托城市大醫(yī)院的力量培養(yǎng)縣域?qū)W科帶頭人，開展骨干醫(yī)師培訓，同時建立健全繼續(xù)教育制度。

3.3 加強能力建設(shè)，控制縣外轉(zhuǎn)出率。衡量縣級醫(yī)院服務(wù)能力與人民群眾服務(wù)需求匹配程度的一個關(guān)鍵指標是縣外轉(zhuǎn)出率，而控制縣外轉(zhuǎn)出率的根本舉措是提升技術(shù)能力、管理能力和服務(wù)能力。一是提高縣級醫(yī)院技術(shù)能力。結(jié)合疾病譜和縣外轉(zhuǎn)診率情況，有重點地加強縣級醫(yī)院科室能力建設(shè)，同時推廣與縣級醫(yī)院功能定位相適應(yīng)的臨床路徑。二是提高縣級醫(yī)院管理能力。在“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的基礎(chǔ)上，從城市三級醫(yī)院選聘一批有管理經(jīng)驗的業(yè)務(wù)骨干到對口支援的縣級醫(yī)院擔任院長、副院長或科主任。同時通過完善績效考核，把控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，以及社會滿意度等作為主要量化考核指標，考核結(jié)果與院長任免、獎懲等激勵機制掛鉤。三是提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力。開展便民惠民服務(wù)，建立以病人為中心的服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量，加強醫(yī)患溝通。

3.4 發(fā)揮龍頭作用，提升縣域醫(yī)療服務(wù)體系整體績效。建立縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)幫扶指導和人員培訓，支持縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進行專項培訓和定期輪訓，建立縣級醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐院長和骨干醫(yī)師制度，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體績效，促進基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式的形成。

[1]陳竺.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 逐步緩解群眾看病就醫(yī)問題[J].時事報告,2011(3):8-21.

[2]全國縣醫(yī)院基本情況調(diào)查分析報告（2006-2008）[R]. 北京:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所,2008.

County Hospital: Characteristics and Trajectory of Reform

Minyao Wang, Zongjiu Zhang (Ministry of Health of The People’s Republic of China, Beijing,100044)

County Hospitals serve as a hinge of medical service system in China and the leading hospitals of three tier healthcare network in rural China. The reform and development of county hospitals is important to provide rural residents high quality medical service and to improve health service equity. Rescinding the drug price margin and improving service capability are key points to intensify the county hospital reform. The main points of county hospital reform include reforming the compensation mechanism, reforming the human resource system and the incentive mechanism and improving service capability. County hospitals should also serve as leading hospitals to enhance the efficiency of rural medical service system.

county hospital, problems, trajectory of reform

F840.684 C913.7

A 【

1674-3830(2012)7-8-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.2

2012-6-7

王敏瑤，碩士，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處副主任科員，主要從事公立醫(yī)院改革工作。