姜日進 魏 鵬

（青島市醫(yī)療保險管理中心 青島 266071）

醫(yī)療保險分擔(dān)機制應(yīng)用實踐
——青島市起付線、分擔(dān)比例、封頂線的運行效果

姜日進 魏 鵬

（青島市醫(yī)療保險管理中心 青島 266071）

起付線、分擔(dān)比例、封頂線是醫(yī)療保險需方控費的三種基本方式，是醫(yī)療保險管理的杠桿之一。三種基本方式的設(shè)置和應(yīng)用情況，對確?；鸢踩桶l(fā)揮基金的使用效率具有重要意義。

醫(yī)療保險；需方控費；基本方式

青島市在實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度過程中，逐步探索出起付線、分擔(dān)比例、最高支付限額設(shè)置調(diào)整的原則和辦法，對發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率產(chǎn)生了良好效果。

1 起付線、分擔(dān)比例、封頂線的設(shè)置現(xiàn)狀

起付線、分擔(dān)比例、封頂線按住院（含家庭病床）、門診大病、普通門診等分別設(shè)置，又互有聯(lián)系。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保設(shè)置不同的標(biāo)準。

1.1 職工醫(yī)保

1.1.1 住院

起付線按醫(yī)院等級設(shè)置，老年護理院（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）及一二三級醫(yī)院的起付標(biāo)準分別為300元、500元、670元、840元（醫(yī)保啟動時按1999年市職工平均工資的6%、8%、10%設(shè)定，此后一直未作調(diào)整）。一個醫(yī)療年度內(nèi)第一次住院，負擔(dān)一個起付標(biāo)準，第二次住院起付標(biāo)準減半，第三次及以上住院不再負擔(dān)起付標(biāo)準。其中尿毒癥、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤、精神病患者一個醫(yī)療年度只負擔(dān)一個起付標(biāo)準。

分擔(dān)比例從廣義上講應(yīng)該包括進入統(tǒng)籌支付前乙類藥品和診療項目的自負比例，以及進入統(tǒng)籌支付范圍扣除起付標(biāo)準后的醫(yī)療費用自負比例兩個方面。但因前者的自負比例按品種或項目設(shè)置比較復(fù)雜，個體差異大，且與其余兩種控費形式在結(jié)算上無直接關(guān)聯(lián)，因此通常提到的分擔(dān)比例一般指后者。青島市規(guī)定，起付標(biāo)準以上、封頂線以下的醫(yī)療費按照醫(yī)院級別分檔分擔(dān)：5000元以下部分個人負擔(dān)比例在一二三級醫(yī)院分別為12%、14%、16%（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)8%）；5000元至10000元的部分，分別為10%、12%、14%；10000元 至 20000元的部分，不分醫(yī)院級別，個人負擔(dān)10%；20000元至封頂線，不分醫(yī)院級別，個人負擔(dān)5%。退休人員住院醫(yī)療費的分擔(dān)比例減半。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌金最高支付限額（含住院和門診大病年度內(nèi)累計統(tǒng)籌支付的費用，不含普通門診費用）按職工平均工資的6倍設(shè)定，目前為15.3萬元。封頂線以上的醫(yī)療費由大額醫(yī)療補助基金（每人每月強制性繳納5元）支付90%，個人分擔(dān)10%。大額醫(yī)療補助金最高支付限額（再封頂線）為20萬元。一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)保和大額醫(yī)療補助金一共可支付35.3萬元。

1.1.2 門診大病

規(guī)定50種慢性病門診治療費用可納入統(tǒng)籌支付，簡稱門診大病。門診大病（惡性腫瘤、尿毒癥、精神病等病種除外）單獨支付一次起付線，按其定點醫(yī)院的住院起付標(biāo)準執(zhí)行（定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準為300元）。起付標(biāo)準以上的醫(yī)療費與當(dāng)年住院的醫(yī)療費累計，分檔計算基本醫(yī)保和大額醫(yī)療補助基金分擔(dān)比例和封頂線，其各檔分擔(dān)比例按住院執(zhí)行，但退休人員不再享受減半。部分門診大病病種（約占辦證人數(shù)的70%），如高血壓、糖尿病等按病種設(shè)置了彈性封頂線，超過封頂線的部分，在醫(yī)院定點的統(tǒng)籌再支付50%，在社區(qū)定點的統(tǒng)籌再支付70%。

1.1.3 普通門診

參加門診統(tǒng)籌的職工在本人選定的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用可納入統(tǒng)籌支付，不設(shè)起付線。年度內(nèi)普通門診費用在1500元以內(nèi)的，統(tǒng)籌支付50%（已確定上調(diào)10個百分點），使用基本藥物的統(tǒng)籌支付60%。其中一般診療費（10元）統(tǒng)籌支付90%，個人負擔(dān)10%。普通門診費用設(shè)置了封頂線，即1500元（含自負部分），但不累計計算基本醫(yī)保和大額補助基金的封頂線。

1.2 居民醫(yī)保

1.2.1 住院

老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員的起付標(biāo)準同職工醫(yī)保。5000元以下部分的醫(yī)療費，在二級以下、三級醫(yī)院的個人負擔(dān)比例分別為25%、35%；5000元至10000元分別為20%、30%；10000元至20000元分別為15%、25%；20000元以上部分，不分醫(yī)院級別一律個人負擔(dān)15%。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)治療（家庭病床或護理院住院）個人負擔(dān)20%。

學(xué)生和兒童在三級醫(yī)院的起付標(biāo)準為500元，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)為300元。5000元以下部分的醫(yī)療費，個人負擔(dān)比例在二級以下醫(yī)院和三級醫(yī)院分別為15%、20%；5000元以上部分至封頂線，不分醫(yī)院級別，一律為90%。其中中小學(xué)生及兒童屬獨生子女的個人負擔(dān)減少5個百分點。

統(tǒng)籌金封頂線（含住院、門診大病費用，不含普通門診）按城鎮(zhèn)居民人均收入的6倍設(shè)定，目前是15萬元。超過封頂線的費用由個人負擔(dān)。

1.2.2 門診大病

成年居民門診大病的起付線按職工醫(yī)保執(zhí)行，學(xué)生兒童按其住院的起付線標(biāo)準執(zhí)行，即三級醫(yī)院500元、二級以下300元。起付線以上的費用，在醫(yī)院定點的自負35%，在社區(qū)定點的自負25%。門診大病的病種限額按職工醫(yī)保的標(biāo)準執(zhí)行，但超限額的費用全部由個人負擔(dān)，沒有彈性結(jié)算。

1.2.3 普通門診

老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員在本人簽約的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診，不設(shè)起付線，年度內(nèi)醫(yī)療費在1200元以內(nèi)的統(tǒng)籌支付50%，其中基本藥物支付60%。

大學(xué)生在校醫(yī)院或特約社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，不設(shè)起付線和最高限額，統(tǒng)籌支付60%。

學(xué)生兒童意外傷害門診急診發(fā)生的費用，起付線100元，統(tǒng)籌支付90%，統(tǒng)籌支付最高限額2000元。

2 起付線、分擔(dān)比例和封頂線的設(shè)置原則

2.1 有效控費的原則

青島市將參保個人負擔(dān)的醫(yī)療費分為醫(yī)保范圍外、進入統(tǒng)籌前乙類按比例自負、起付線、進入統(tǒng)籌后按比例自負4個部分。各部分具有不同的控費作用，個人總負擔(dān)比例按25%左右設(shè)置（職工醫(yī)保）。前兩部分費用靠醫(yī)保三個目錄來調(diào)節(jié)。起付線、分擔(dān)比例和封頂線三種需方控費方式，其實主要調(diào)節(jié)的是后兩部分自負費用。在確定具體標(biāo)準時主要從兩個方面考慮：一是基金保障能力。如職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰Σ顒e很大，在執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保目錄范圍的情況下，只能靠起付線、分擔(dān)比例及封頂線確定不同的支付水平，確?；鸩怀鲭U。如實行門診統(tǒng)籌，必須根據(jù)能拿出多少基金制定控費標(biāo)準，確定支付水平。二是有利于增強參保人的控費意識?；鹪俪渥阋膊荒苋∠麄€人負擔(dān)。個人控費意識的提高有利于節(jié)約醫(yī)療資源和參保人對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督。

2.2 公平公正合理的原則

青島市起付線、封頂線的醫(yī)療年度是按參保人首次發(fā)生統(tǒng)籌支付的時間開始計算的（普通門診不設(shè)置起付線，封頂線單獨設(shè)置，不與基本醫(yī)保及大額補助金累計合并，因此其封頂線可按自然年度設(shè)置），雖然增加了操作環(huán)節(jié)的難度，但有效解決了按自然年度計算而出現(xiàn)的因參保人在年初或年末發(fā)生費用個人分擔(dān)額度畸輕畸重的問題。分擔(dān)比例是按照分檔累加支付設(shè)置的，即醫(yī)療費發(fā)生越多統(tǒng)籌支付比例越高，有效緩解了大病患者和高額醫(yī)療費患者個人負擔(dān)過重的問題。對于惡性腫瘤、尿毒癥等重病患者在起付線和病種限額設(shè)置方面都給予了適當(dāng)傾斜，體現(xiàn)了人性化原則。門診大病設(shè)置了彈性病種封頂線，是考慮到不分病情輕重設(shè)置限額確有不合理之處，超限額彈性支付可以減輕重病患者的負擔(dān)。

2.3 引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的原則

青島市在制定起付線、分擔(dān)比例和封頂線標(biāo)準時注意向中小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)傾斜，在門診和住院兩種治療方式上向門診傾斜。如門診大病患者在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定點的，起付線是大醫(yī)院的36%，自負比例是大醫(yī)院的50%，超病種限額的費用在醫(yī)院治療可報銷50%，在社區(qū)治療可報銷70%。在社區(qū)定點的，乙類藥品可減少10個百分點的自負比例?；颊呓邮苌鐓^(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供的家庭病床、老年醫(yī)療護理等服務(wù)可得到更多的優(yōu)惠。

2.4 需方控費與供方控費相結(jié)合的原則

實踐證明，單純的需方控費難以控制住醫(yī)療費的不合理支出。特別是在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，沒有對醫(yī)療供方的有效控費約束，根本抵御不了過度醫(yī)療對基金的蠶食。如有的醫(yī)療機構(gòu)通過大幅度減免患者個人應(yīng)負擔(dān)的起付線、自負比例等費用吸引患者就醫(yī)，又通過弄虛作假、過度醫(yī)療等手段套取基金，使需方控費措施形同虛設(shè)；再如，在醫(yī)保對供方實行統(tǒng)籌基金總量控制的情況下，一些具有壟斷性質(zhì)的醫(yī)院則通過拒收醫(yī)?；颊?，多收其他患者，或者采取多使用醫(yī)保范圍外及乙類藥品和項目的手段來增加收入，同樣使需方控費措施失去作用。為此，青島市制定了較為完善的供方控費措施及考核辦法，保障了參保人的權(quán)益，有效控制了基金支出。青島市的門診統(tǒng)籌費用實行按簽約人頭包干給定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的辦法，從根本上解決了基金的風(fēng)險問題。

3 實施效果分析

3.1 控費效果明顯，個人負擔(dān)基本合理

運用起付線、分擔(dān)比例和封頂線來調(diào)節(jié)醫(yī)療保障水平，并結(jié)合完善供方控費措施控制基金支出，收到良好的效果。多年來，基金收繳一直略高于支出增長，醫(yī)療費的增長略低于職工平均工資和居民人均收入的增長，形成了良性循環(huán)。前幾年職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付總比例一直保持在70%左右，近兩年根據(jù)國家新醫(yī)改的要求，已逐步提高到75%左右。居民醫(yī)保中學(xué)生兒童的統(tǒng)籌支付水平已接近職工醫(yī)保，其他居民的統(tǒng)籌支付水平也已達到60%以上。

3.2 引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的效果明顯

2011年度市區(qū)有40余萬人在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽約，200余萬人次在社區(qū)就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費4億多元。參保人在社區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費大為降低。以門診大病為例，在社區(qū)定點的同病種患者年均醫(yī)療費發(fā)生額比在醫(yī)院定點的低800多元，因醫(yī)保政策的傾斜，個人年均少負擔(dān)700多元。醫(yī)保傾斜政策還大大促進了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，截至目前，市區(qū)已有社區(qū)醫(yī)保定點機構(gòu)近300家，醫(yī)保定崗醫(yī)師1700余人（其中具有家庭醫(yī)生資質(zhì)的1000余人），占市區(qū)全部定崗醫(yī)師的四分之一。

3.3 增強了參保人自我約束和監(jiān)督意識

人們已普遍認可醫(yī)療費分擔(dān)機制，自我約束意識得到提高，公費、勞保醫(yī)療時期大量存在的患者藥品浪費現(xiàn)象已基本絕跡。同時，分擔(dān)機制的實施也增強了患者對醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督意識。青島市每年對定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)處罰達數(shù)百萬元，其中相當(dāng)一部分是根據(jù)參保人的投訴舉報查處的。

[1]中共中央 國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[E].2009.

[2]人力資源和社會保障部.關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見(人社部發(fā)[2011]59號)[E].2011.

Contribution Mechanism of Medical Insurance Application——Running Effect of Qingdao City’s Pay Line, Sharing Proportion and Top Line

Rijin Jiang, Peng Wei (Qingdao City Medical Insurance Management Center, Qingdao, 266071)

The pay line,sharing proportion and the top line are three kinds of basic mode of medical insurance buyer's control for fund, also is one of the lever of the medical insurance management.The setting and application of the three kinds of basic mode have a great significance in ensuring the safety of the fund and improving the efficiency of fund utilization.

medical insurance, buyer's control for fund, basic mode

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.13

2012-2-6

姜日進，青島市醫(yī)保中心調(diào)研員，主要研究方向：醫(yī)療保險、社會保障。