何 紅 王敏瑤

（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044）

經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的一個基本問題是對稀缺資源的配置，這一點(diǎn)在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中同樣適用；換句話說，就是研究醫(yī)療衛(wèi)生的投入產(chǎn)出問題，然而與一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題不同，醫(yī)療衛(wèi)生體系的產(chǎn)出更加復(fù)雜和多樣，這也使得體系運(yùn)行效率的定義更具多重性。在這一前提下推進(jìn)公立醫(yī)院改革，就需要以提高人民健康水平為目標(biāo)，綜合運(yùn)用多種政策工具，不斷提高醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率。

1 醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率

按照投入產(chǎn)出而論，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用是醫(yī)療衛(wèi)生體系投入的一種衡量，而其產(chǎn)出從直接產(chǎn)出到間接產(chǎn)出則包含三個維度，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康產(chǎn)出和社會經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出。2000年世界衛(wèi)生報告確定了改善健康、社會響應(yīng)和財務(wù)公平性三個方面基本目標(biāo)，分別對應(yīng)健康產(chǎn)出、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用三個維度，明確改善健康是醫(yī)療衛(wèi)生體系最根本的目標(biāo)。

在此基礎(chǔ)上定義醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，三個維度的產(chǎn)出對應(yīng)了三個層面的效率：微觀效率是指使用最小的投入生產(chǎn)一定量的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，或者使用一定量的投入生產(chǎn)盡可能多的高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療資源的充分利用。中觀效率是指在既定醫(yī)療衛(wèi)生支出下取得最好的健康產(chǎn)出，關(guān)注健康作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的最根本目標(biāo)。宏觀效率是研究醫(yī)療衛(wèi)生支出同社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平間的關(guān)系。

微觀效率和中觀效率是醫(yī)療衛(wèi)生體系效率研究的重點(diǎn)，其中后者更為關(guān)鍵。微觀效率和中觀效率之間的關(guān)系并非完全一致，很多研究表明，二者在一些時候甚至可能出現(xiàn)矛盾。一個很經(jīng)典的例子是，如果衛(wèi)生支出被更多投入預(yù)防保健方向，能夠顯著改善人群健康；但是對于單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，可能帶來患者數(shù)量的下降，表面看來，似乎意味著微觀效率的降低。

然而對中國目前而言，至少在短期內(nèi)，提升醫(yī)療服務(wù)體系微觀效率和中觀效率都勢在必行。一方面，我國醫(yī)療服務(wù)體系微觀上的供需矛盾仍然存在。2011年，我國每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為1.85人，與世界平均水平持平；而在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，取得本科及以上水平的僅占44.3%。考慮到醫(yī)師成長的周期，短期內(nèi)解決我國優(yōu)秀醫(yī)生短缺的問題，仍然需要繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)體系的微觀效率。另一方面，正如世界衛(wèi)生報告指出的，世界上很多國家采用了以治療特別是晚期治療為中心的醫(yī)學(xué)模式，過度依靠大醫(yī)院和?？漆t(yī)生，占用了大量資源，這一問題在我國同樣存在。

2 加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高單體醫(yī)院微觀效率

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)自2010年啟動以來，提出了完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理的三大領(lǐng)域。提升微觀效率，就是追求醫(yī)療衛(wèi)生投入和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供之間的最佳成本效益點(diǎn)，需要通過降低投入和擴(kuò)大產(chǎn)出來實(shí)現(xiàn)。加強(qiáng)內(nèi)部管理通過控制成本、規(guī)范行為、提升效率的一系列舉措，對于提高單體醫(yī)院的微觀效率具有重要作用。

2.1 控制成本。在公立醫(yī)院改革中，成本控制既是醫(yī)院財會制度所要求的內(nèi)容，也是外部激勵約束機(jī)制所帶來的必然結(jié)果。一方面，醫(yī)院在內(nèi)部管理的建章立制中，就將成本核算、預(yù)算管理、收支管理等作為重要內(nèi)容，提升員工的成本控制意識，減少“跑冒滴漏”，杜絕不必要的浪費(fèi)；另一方面，配合基本醫(yī)療保障制度的建立健全，在全國范圍內(nèi)普遍推進(jìn)按人頭、按病種、總額預(yù)付等支付方式改革，在醫(yī)院層面上變藥品、耗材、檢查等收入為提供醫(yī)療服務(wù)的成本，使醫(yī)院控制成本的激勵與醫(yī)療服務(wù)體系控制成本的激勵相容，促進(jìn)醫(yī)院自覺控制費(fèi)用，規(guī)范診療行為。

2.2 規(guī)范行為。規(guī)范行為能夠在兩個層面上對醫(yī)療服務(wù)體系效率的提升產(chǎn)生影響。在第一個層面，可以提升醫(yī)療服務(wù)體系的微觀效率。事實(shí)上，很多醫(yī)療費(fèi)用是無效使用的，特別當(dāng)過度用藥、過度檢查等現(xiàn)象存在時，其所占用的資源本可以提供更多的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保支付方式改革本身就是規(guī)范行為的重要舉措。規(guī)范行為的另一舉措是實(shí)行臨床路徑管理。截至2011年底，全國共有3476所公立醫(yī)院的2.5萬個臨床科室開展了臨床路徑管理試點(diǎn)，在規(guī)范行為的同時提升了醫(yī)療質(zhì)量。同時，針對國內(nèi)抗菌藥物使用不規(guī)范等問題，啟動了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治等工作,嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種數(shù)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度大幅下降，I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例明顯改善，用藥合理率明顯上升。在第二個層面，規(guī)范診療和合理用藥對于保障患者的長期健康具有重要作用。因而有利于提高醫(yī)療服務(wù)體系的宏觀效率，同時也控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕人民群眾的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.3 提升效率。信息技術(shù)的普遍應(yīng)用為提高醫(yī)院管理的精細(xì)化、專業(yè)化和科學(xué)化水平奠定了基礎(chǔ)。在改革中，通過采用電子病歷和信息化管理，實(shí)行醫(yī)院診療流程的優(yōu)化，開展精細(xì)化的病種管理，采用日間病房，推廣腔鏡技術(shù)在臨床的運(yùn)用范圍，收到了提高病床周轉(zhuǎn)率、縮短平均住院日的效果，最終提升了公立醫(yī)院的微觀效率。

3 實(shí)行上下聯(lián)動，提高醫(yī)療服務(wù)體系微觀效率

應(yīng)當(dāng)說，隨著公立醫(yī)院自主化水平的提升，從政府到醫(yī)院院長都在努力提高單個醫(yī)院的微觀效率。然而，在多種因素的作用下，當(dāng)大醫(yī)院微觀效率不斷提升時，很多基層醫(yī)院也出現(xiàn)了“門可羅雀”的景象。從醫(yī)療服務(wù)體系的角度而言，這意味著醫(yī)療資源的閑置與浪費(fèi)。與以往的改革不同，本次公立醫(yī)院改革將提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體微觀效率擺在了更加重要的位置，促進(jìn)各級各類醫(yī)院都能發(fā)揮相應(yīng)作用，提高醫(yī)療資源的使用效益。

改革從橫向和縱向兩個層面達(dá)到這一目標(biāo)。在資源橫向整合方面，截至2011年底，全國77.5%的二級及以上公立醫(yī)院參與同級機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)；很多地方設(shè)立了地區(qū)性的病理中心、檢驗(yàn)中心等，實(shí)行大型醫(yī)療設(shè)備共享，提高了醫(yī)療資源的配置效率。在資源縱向整合方面，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，在城市醫(yī)院幫扶社區(qū)、城市三級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院、縣級醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三個層面開展工作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的上下聯(lián)動。大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)院將醫(yī)務(wù)人員下派基層，建立了雙向轉(zhuǎn)診通道，提高了群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度。還有一些地方建立起相對緊密的分工協(xié)作關(guān)系，通過實(shí)行托管、醫(yī)療集團(tuán)（聯(lián)合體）、院辦院管等，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財、物實(shí)行相對統(tǒng)一的管理，在機(jī)構(gòu)間較為靈活地配置資源，在提高基層服務(wù)能力、提升服務(wù)體系整體效率方面效果更為明顯。

4 創(chuàng)新醫(yī)學(xué)模式，改革醫(yī)療服務(wù)體系中觀效率

“預(yù)防為主”是新中國成立伊始即確定的衛(wèi)生工作“四大方針”之一，也是發(fā)達(dá)國家目前為了控制衛(wèi)生總費(fèi)用、減少對醫(yī)院的依賴所采取的主要措施之一。然而就我國目前情況來看，強(qiáng)化預(yù)防保健既缺乏制度安排，又缺乏人才支撐，這也是本次改革所要解決的兩個重點(diǎn)問題。

從制度層面上，建立了面向全民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，逐步開展重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以明確人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的形式，對公共衛(wèi)生服務(wù)的開展提供了資金保障。通過將公共衛(wèi)生服務(wù)開展?fàn)顩r納入各級政府的績效考核體系，調(diào)動了地方的積極性。在人才培養(yǎng)方面，建立了全科醫(yī)生制度，開始注重培養(yǎng)集預(yù)防和治療為一體的復(fù)合型人才。同時加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，明確了包含預(yù)防保健、健康教育等在內(nèi)的“六位一體”職能。通過將干預(yù)關(guān)口前移，引導(dǎo)資源投向健康產(chǎn)出效率更高的項(xiàng)目和環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療服務(wù)體系的中觀效率。

[1]WHO (2000). The World Health Report 2000:Health Systems: Improving Performance, Geneva: World Health Organization.

[2] WHO (2009).The World Health Report 2008:Primary Health Care (Now More Than Ever), Geneva:World Health Organization.

[3]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報[E].2011.

[4]王敏瑤，張宗久.緩解群眾看病難問題的政策建議[J].中國醫(yī)療保險,2012,45(6):21-23.

積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革

堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，按照“四個分開”的要求，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以縣級醫(yī)院為重點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價格機(jī)制等方面的綜合改革，由局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)，大力開展便民惠民服務(wù)，逐步建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。

控制醫(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，制止開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等行為。強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，采取總額預(yù)付、按人頭、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，同時加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量；逐步實(shí)現(xiàn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求；嚴(yán)格基本醫(yī)保藥品目錄使用率及自費(fèi)藥品控制率等指標(biāo)考核。

加強(qiáng)衛(wèi)生部門對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制，將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制并作為績效考核的重要指標(biāo)，及時查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為。加強(qiáng)對費(fèi)用增長速度較快疾病診療行為的重點(diǎn)監(jiān)控，控制公立醫(yī)院提供非基本醫(yī)療服務(wù)。價格主管部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格監(jiān)督檢查。

——摘自《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）