朱銘來 貴哲暄

（南開大學(xué) 天津 300071）

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來發(fā)展概況

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來呈現(xiàn)較好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，2011年保費(fèi)收入約691.72億元，2005至2011年的年均增長(zhǎng)率達(dá)14.17%。但很明顯，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)總量中占比僅占7%左右，占整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)總保費(fèi)收入約5%，特別是在GDP 中占比（即保險(xiǎn)深度）在2011年僅為0.15%（見表1），市場(chǎng)規(guī)模仍然有限。

從另一個(gè)角度看，《2012 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，2011年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)24268.78億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用1801.22元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 百分比為5.15%。在衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化中我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由2005年的52.21%下降到了2011年的34.0%，而《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，廣義政府衛(wèi)生支出在總衛(wèi)生費(fèi)用中占比由2005年的38.77%提升至2010年的54.06%，而商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用融資的比例近年來始終保持在2%-3%，相比較而言這說明商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用尚微。

表1 我國2005-2011年商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)概況

對(duì)比發(fā)達(dá)國家，我們發(fā)現(xiàn)，即使是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮主導(dǎo)作用的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用也不容忽視（如表2 資料所示）。因?yàn)闊o論是公費(fèi)醫(yī)療還是社會(huì)保險(xiǎn)，其普惠制的特性決定了其保障水平和范圍不可能涵蓋公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的全部。商業(yè)健康保險(xiǎn)通過合理的補(bǔ)充機(jī)制設(shè)計(jì)，能滿足不同人群對(duì)醫(yī)療和健康的特殊需求。在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)的融資比簡(jiǎn)單平均計(jì)算為6.8%，而個(gè)人自付比為19.2%，商業(yè)保險(xiǎn)同樣能有效發(fā)揮降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用。

2 商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位與戰(zhàn)略分析

2.1 以市場(chǎng)定位明晰發(fā)展空間

“十二五”期間，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，我國居民家庭財(cái)富的日益積累，在基本的溫飽問題得到解決后，相應(yīng)而產(chǎn)生的將是國民日益增長(zhǎng)的對(duì)于“健康”的關(guān)注與需求。如何提高生活質(zhì)量，提升自己的健康水平，將會(huì)是較治病、醫(yī)療之后的更高一層次的需要。且這一需要將根據(jù)居民教育水平、收入水平等呈現(xiàn)明顯的差異化及多樣化特點(diǎn)。

毋庸置疑，一個(gè)更為全面、具備可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系需要商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步參與，以滿足健康需要多樣化所帶來的供給方空缺及衛(wèi)生費(fèi)用融資問題。在2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）中就已經(jīng)明確提出發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的戰(zhàn)略，即“鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”

清晰的市場(chǎng)定位對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展是必要的，并且在未來我國醫(yī)療保障體系的逐步完善過程中尤為重要。商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與基本醫(yī)療的服務(wù)經(jīng)辦固然是重要的，但彌補(bǔ)和積極開拓目前基本醫(yī)療保障范圍之外的市場(chǎng)更是當(dāng)務(wù)之急和長(zhǎng)期立業(yè)之本。舉例說明，商業(yè)健康保險(xiǎn)從產(chǎn)品種類上可分為醫(yī)療保險(xiǎn)，疾病保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)，收入損失保險(xiǎn)等四大類。2011年商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中，疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入占比56.68%，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入占比43.04%，失能收入損失保險(xiǎn)保費(fèi)收入占比0.12%，護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)收入占比0.17%。這說明健康保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重畸形發(fā)展，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)上幾乎空缺。

未來我國人口老齡化的趨勢(shì)嚴(yán)重，據(jù)測(cè)算2011年我國老年長(zhǎng)期護(hù)理總費(fèi)用預(yù)計(jì)為3464億元，預(yù)計(jì)2030年將突破1萬億元，2050年將達(dá)到39682億元。而我國目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由于沒有足夠的資金、成熟的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，短期之內(nèi)沒有為老年人的護(hù)理費(fèi)用提供融資保障的設(shè)想。在這種情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該乘勢(shì)而上，將老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)打造成自己的品牌產(chǎn)品。從打造專業(yè)化護(hù)理保險(xiǎn)的定位起步，建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)主體、中介管理主體、甚至護(hù)理服務(wù)提供主體。

除此之外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的病種，基本醫(yī)療保障范圍之外的藥物，非醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療保健與健康維護(hù)服務(wù)等，都將成為商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的潛在拓展空間。對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者而言，應(yīng)該確立清晰的市場(chǎng)定位，大力發(fā)展對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起補(bǔ)充作用的產(chǎn)品，滿足居民日益差異化、多樣化的健康需求，對(duì)居民的健康和醫(yī)療需求起到“錦上添花”，而非“雪中送炭”作用，解決居民“想保而未保，有需求而無供給”的保障真空。

表2 部分國家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用融資的構(gòu)成（2009年）

2.2 以科學(xué)定價(jià)助力風(fēng)險(xiǎn)管控

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)傳統(tǒng)理論，一般商品可以通過有效、充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)供需的平衡和資源的合理分配，但在保險(xiǎn)市場(chǎng)中這卻難以實(shí)現(xiàn)。由于信息不對(duì)稱、市場(chǎng)操控力等原因，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)易出現(xiàn)所謂市場(chǎng)失靈現(xiàn)象；而為醫(yī)療需求提供合理融資和風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，又屬于公共產(chǎn)品特性，政府的干預(yù)和管理責(zé)無旁貸。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的剛性福利和管理行政化，又往往會(huì)加大醫(yī)療服務(wù)的誘導(dǎo)需求和過度消費(fèi)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各有優(yōu)劣的特性決定了它們應(yīng)在保險(xiǎn)市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)不同的需求對(duì)象，提供不同的保障水平，進(jìn)而改善全社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終達(dá)到經(jīng)濟(jì)學(xué)所謂的資源配置的帕累托最優(yōu)。

較高的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用客觀上要求商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共同為居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用提供保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)的核心競(jìng)爭(zhēng)力應(yīng)在于其專業(yè)化經(jīng)營(yíng)技術(shù)和科學(xué)管理能力。客觀的事實(shí)是，當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展被動(dòng)，一方面，保險(xiǎn)公司精算技術(shù)不足，相關(guān)疾病表研發(fā)能力嚴(yán)重缺失，直接導(dǎo)致了其無法彰顯其專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)；另一方面，對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用的貢獻(xiàn)局限于“簡(jiǎn)單支付”層次，即發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司再來核損、理賠，并沒有通過商業(yè)健康保險(xiǎn)自身的優(yōu)勢(shì)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成一個(gè)完整的風(fēng)險(xiǎn)管控網(wǎng)絡(luò)。優(yōu)質(zhì)的健康保險(xiǎn)服務(wù)應(yīng)該是通過健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的科學(xué)合理定價(jià)，對(duì)于居民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用起到合理的管控作用，降低不合理的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用開支。

保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步拓寬與醫(yī)療服務(wù)的合作模式，參與到醫(yī)療行為的監(jiān)控、干預(yù)中，加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控力度。利用定點(diǎn)醫(yī)院的選擇機(jī)制控制費(fèi)用，探索在保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制。

2.3 以健康管理促進(jìn)持續(xù)發(fā)展

居民的健康問題不僅僅是一個(gè)醫(yī)病、治病問題，而且是一個(gè)通過疾病預(yù)防、健康維護(hù)等環(huán)節(jié)全面提高身體素質(zhì)，減少發(fā)病的問題。伴隨著居民基本生活需求的滿足和實(shí)現(xiàn)，新歷史時(shí)期下，其日益增長(zhǎng)的健康需求必將帶動(dòng)若干領(lǐng)域的發(fā)展，形成一個(gè)關(guān)于健康管理的未來新興的產(chǎn)業(yè)鏈。

無疑商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該充分加入到健康管理的體系中，從單純的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的融資和“買單”到全方位的健康維護(hù)和提升，這將變事后的理賠為事先的“減損”，即通過定期為居民進(jìn)行體檢，及早發(fā)現(xiàn)問題，倡導(dǎo)良好的生活方式，做健康咨詢等方法和手段，增強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮既提升健康水平，又減少賠付支出，與居民形成良性互動(dòng)的作用，有利于保險(xiǎn)公司積極正面社會(huì)形象的樹立，也將改變醫(yī)院、患者和保險(xiǎn)公司的利益關(guān)系博弈，而正是這種對(duì)原先利益格局的變革能力和鏈接醫(yī)患雙方的溝通能力才是商業(yè)健康保險(xiǎn)的核心優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié)語

當(dāng)前我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不足，市場(chǎng)份額低的問題不是因?yàn)槭袌?chǎng)需求不足所致；相反，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求潛力巨大并日益增長(zhǎng)，只是其發(fā)展中若干問題的解決，都有賴與一個(gè)清晰的市場(chǎng)定位與戰(zhàn)略規(guī)劃。

根據(jù)本文論述，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵之處在于要發(fā)揮其專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)，開發(fā)具有針對(duì)性的，補(bǔ)充社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，滿足多層次、多樣化、差異化需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，如失能護(hù)理保險(xiǎn)，收入損失保險(xiǎn)等，且積極加入到健康管理的體系中來，如開展定期體檢、健康咨詢等增值服務(wù)等。在自身能力水平迅速有效提升的同時(shí)，積極參與基本醫(yī)療的經(jīng)辦管理，只有這樣，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展才是一片藍(lán)天，我國的醫(yī)療保障體系的構(gòu)建也才會(huì)實(shí)現(xiàn)更加高水平、更加高質(zhì)量、更加具可持續(xù)性的發(fā)展與完善。

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