楊中蘇

（陜西省咸陽市西北二棉集團(tuán)公司 咸陽 712000）

商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件分析

楊中蘇

（陜西省咸陽市西北二棉集團(tuán)公司 咸陽 712000）

在我國的醫(yī)療保障體系中，“多層次”不僅是一個(gè)重要組成部分，而且已成為基本方針的一項(xiàng)重要內(nèi)容。考察商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的可行性，離不開商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)自身的發(fā)育發(fā)展成熟程度，商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)體系中能否發(fā)揮應(yīng)有的作用，也取決于保險(xiǎn)業(yè)自身的發(fā)展水平。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；經(jīng)辦；條件

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r比較

我國的醫(yī)療保障體系包括社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由國家立法建立，政府舉辦，用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的大病醫(yī)療保險(xiǎn)、工會(huì)舉辦的大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)，用于保障多層次的需求；商業(yè)健康保險(xiǎn)包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，也是一種補(bǔ)充保險(xiǎn)，一般用于滿足更高層次的需求。

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的差距

1.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)起步早。我國的醫(yī)療保障制度早在新中國誕生初期的1951年就已建立，其制度標(biāo)志就是當(dāng)年國家頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例。我國實(shí)行40多年的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療就是新中國建立的醫(yī)療保障制度，在長達(dá)近半個(gè)世紀(jì)里，勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療發(fā)揮了不可否認(rèn)的歷史作用，成為新中國醫(yī)療保障史上不可或缺的一個(gè)歷史階段?，F(xiàn)在有不少青年工人認(rèn)為我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是從全民醫(yī)保開始的，這是對我國的醫(yī)療保險(xiǎn)歷史缺乏全面了解所致。我們現(xiàn)在正在建設(shè)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)，與勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療既有聯(lián)系又有區(qū)別。聯(lián)系，是指現(xiàn)在的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是通過改革勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度而建立的一種新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度；區(qū)別，是指我們形成了與勞保、公費(fèi)醫(yī)療完全不同的制度模式，這就是“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”，勞保、公費(fèi)醫(yī)療之所以失去它的生命力，其根本癥結(jié)就在于它不具有“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的制度機(jī)制，更未作為基本方針。

1.1.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)起步晚。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)始建于20世紀(jì)80年代國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期。發(fā)展初期，僅僅作為長期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)種，產(chǎn)品種類單一，保障功能局限，進(jìn)入21世紀(jì)，即2002年，才作為長期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主業(yè)和專業(yè)來發(fā)展，盡管幾年來年均增長速度達(dá)到25%，但因“起步晚”的先天不足，與基本醫(yī)保的發(fā)展大趨勢還不相匹配。

1.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未形成成熟市場

2009年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的不到7%，而作為成熟的保險(xiǎn)市場，此比例一般應(yīng)達(dá)到30%左右。2008年和2009年，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入在國家醫(yī)療總費(fèi)用中的占比都不足2%，而在保險(xiǎn)市場成熟的國家，此比例一般達(dá)到10%—15%，高的達(dá)到20%—30%。從保費(fèi)收入看，2010年，我國健康險(xiǎn)保費(fèi)收入574億元，其中疾病保險(xiǎn)保費(fèi)收入302億元，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入270億元。絕對額過小，說明保障功能、覆蓋范圍十分有限。經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司只有近百家，提供包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)服務(wù)。參考國際情況，像我們這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)人口大國，健康保險(xiǎn)公司應(yīng)該達(dá)到幾百家、幾千家甚至更多?？梢?，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場距成熟保險(xiǎn)市場、距醫(yī)療保障體系的要求都有相當(dāng)大的差距。

商業(yè)健康保險(xiǎn)自身的不成熟，制約了其在醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)體系中應(yīng)該發(fā)揮的作用，經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)總體上看時(shí)機(jī)尚不成熟。

2 商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性分析

盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)機(jī)和條件并不成熟，但這并不影響商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦某些醫(yī)療保障項(xiàng)目的嘗試，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，必須走先嘗試再進(jìn)行制度化的實(shí)施之路。

2.1 基本保障與補(bǔ)充保障分工合作的要求

按照基本保障由政府提供、基本保障之外的需求由社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是必然趨勢。“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”是中央新醫(yī)改文件的要求，也是多層次保障體系建設(shè)的要求，且是國際慣例。

2.2 激發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)在活力的需求

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)，可以與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理服務(wù)效率與質(zhì)量上展開競爭，這將會(huì)增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動(dòng)力，進(jìn)一步提高其經(jīng)辦效率和服務(wù)水平。目前，政府舉辦的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都實(shí)行“參公”管理，這種管理機(jī)制有利于確保基金安全，但也容易使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏危機(jī)感和進(jìn)取的動(dòng)力。在這種情況下，一方面要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人化、專業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)，從教育和制度上增強(qiáng)其內(nèi)生動(dòng)力；另一方面，引進(jìn)競爭對手也是一種激勵(lì)辦法。

3 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)的可行性分析

盡管商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國起步較晚，但商業(yè)保險(xiǎn)特別是長期壽險(xiǎn)發(fā)展較早，一些先進(jìn)的理念、機(jī)制和技術(shù)完全可用于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更注重測算

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，能充分考慮各種疾病的發(fā)生概率，并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精確的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測。如果把超過最高支付限額的大病醫(yī)療保障交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可以促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)預(yù)算體系建設(shè)，提升基金管理的科學(xué)性。

3.2 有利于發(fā)揮政府與市場兩個(gè)優(yōu)勢

目前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保擴(kuò)面、保費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理等方面多運(yùn)用行政方式推動(dòng)，而商業(yè)保險(xiǎn)在這些環(huán)節(jié)上只能選擇市場運(yùn)作機(jī)制。讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障服務(wù)，可以引進(jìn)市場機(jī)制，目前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理上欠缺的正是市場機(jī)制，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制并沒有普遍實(shí)施，談不起來的現(xiàn)象依然存在。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有行政優(yōu)勢，只能通過談判簽訂服務(wù)協(xié)議。其實(shí)，談判機(jī)制運(yùn)用好了，比行政手段更能解決問題。有選擇地讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)來，可以對醫(yī)保談判機(jī)制的建立起到積極的促進(jìn)作用。

[1]王國軍.保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京:北京大學(xué)出版社,2006.

[2]張曉,劉蓉.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2004.

[3]田勇,馮振翼.醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論與實(shí)踐[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2003.

[4]龔貽生,張蕾.商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,5:54-56.

Commercial Insurance Social Medical Insurance Condition Analysis

Zhongsu Yang (North West NO.2 Company, Xianyang, 712000)

In our medical security system," multi-level" is not only an important component of, but also has become an important content of the basic policy.Study of commercial insurance in the social medical insurance management system, can not be separated from the commercial insurance industry's development level of maturity, commercial insurance companies in the medical insurance in public service system can play its due role, also depends on the insurance industry 's development level.

social medical insurance, commercial insurance, management, condition

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-63-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.17

2011-10-30

楊中蘇，西北二棉集團(tuán)公司城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主管人、工程學(xué)士，主要研究方向：法律法規(guī)、證券資本、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)。