譚 恩 張步振 譚鈺嬪

（1昆明醫(yī)學院 昆明 650000；2成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 昆明 650000；3湖南省人民醫(yī)院兒科 長沙 410005）

農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題及解決之道

譚 恩1張步振2譚鈺嬪3

（1昆明醫(yī)學院 昆明 650000；2成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 昆明 650000；3湖南省人民醫(yī)院兒科 長沙 410005）

農(nóng)民工隊伍已經(jīng)成為產(chǎn)業(yè)工人中的一支生力軍，同時又是城市中的弱勢群體，他們的工作生活環(huán)境是最差的，最需要醫(yī)療保障，又最容易失去醫(yī)療保障。加強和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障是穩(wěn)定全民醫(yī)保、實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的一項重要而緊迫的任務(wù)。

農(nóng)民工；醫(yī)療保險；現(xiàn)狀；原因；建議

農(nóng)民工是弱勢群體，他們收入低，工作和生活環(huán)境差，最需要醫(yī)療保障，恰恰他們的保障最薄弱。關(guān)注民生，最迫切的是關(guān)注農(nóng)民工的醫(yī)療保障民生。他們是有著農(nóng)業(yè)戶口，為城市的發(fā)展作出巨大貢獻的一類特殊群體。2004年中央一號文件第一次稱農(nóng)民工是我國產(chǎn)業(yè)工人的重要組成部分。有資料表明，這支新型產(chǎn)業(yè)大軍目前已占整個產(chǎn)業(yè)工人的30%左右。與其地位不相符的是，大量農(nóng)民工背井離鄉(xiāng)在異地流動就業(yè)，收入十分微薄且不穩(wěn)定，并處于失業(yè)、工傷、疾病等各種風險的威脅下，一旦遭遇重大風險，易陷入困境。他們?yōu)槌鞘械陌l(fā)展作出了重要貢獻，但其醫(yī)療保障還沒有從根本上得到維護。在建設(shè)公正和諧全民醫(yī)保的今天，研究農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題具有十分重要和深遠的意義。

1 農(nóng)民工參保缺乏穩(wěn)定持續(xù)性

1.1 風險意識淡薄，參保率低

因風險意識、權(quán)益意識差，許多人不愿意參保；因收入普遍較低，不少人舍不得拿出錢來繳納醫(yī)療保險費；因普遍較年輕，覺得參保不受益。不管是全國數(shù)據(jù)還是地方數(shù)據(jù)，都顯示這個群體醫(yī)療保險覆蓋率低。根據(jù)人力資源社會保障部新聞發(fā)言人提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2008年底，參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為4266萬人，比上年末增加1135萬人，參保人數(shù)占全部農(nóng)民工的16.9%。國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2009年度全國農(nóng)民工總量為22978萬人，其中參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的4335萬人，比上年末增加69萬人。雖然參保的人數(shù)有所增加，但總參保率仍然偏低。

1.2 轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，退保率高

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度分地域統(tǒng)籌管理，參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)換工作時難以轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，只能選擇退保；農(nóng)民工參保不具有強制性，可以任意退保，特別是年輕人覺得自己身體好，缺乏參保的愿望；現(xiàn)行的針對農(nóng)民工的醫(yī)保一般只保當期，不管退休后，一旦停止參保，保險關(guān)系也就中斷，反映出這一特殊群體還沒有被現(xiàn)行的社會保障體系較好的接納。退保與醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢有直接關(guān)系，國家有關(guān)部門雖然有規(guī)定，但缺乏剛性，可執(zhí)行可不執(zhí)行，不執(zhí)行的也沒有人過問，現(xiàn)在能順利實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，在全國還很難找到。

2 ．農(nóng)民工醫(yī)療保險問題的成因

2.1 制度模式取向不明確導致公平失衡

各地針對農(nóng)民工的保險主要有以下幾種方式：一是有差異地納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系的北京模式。2004年實施的《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》（京勞社辦發(fā)[2004]101號），其特點以保重大疾病為主，與城鎮(zhèn)職工享受同等待遇；以打工時間為準，在北京打工期間可享受醫(yī)療保障。二是單獨舉辦綜合保險制度的上海模式。上海市2002年9月1日開始實施《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》（上海市政府令[2002]123號），

對外來從業(yè)人員(從事家政服務(wù)、農(nóng)業(yè)勞動及按引進人才規(guī)定引進的人員除外)實行綜合保險，綜合保險費實行社會統(tǒng)籌，不設(shè)個人賬戶。三是多種醫(yī)療保險選擇并存的深圳模式。深圳市提供三種選擇:直接納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(統(tǒng)賬結(jié)合)；參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險,繳費率為1%；新出臺了農(nóng)民工合作醫(yī)療保險。四是2006年勞動保障部辦公廳下發(fā)《農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面通知》（勞社廳發(fā)[2006]11號）以來，各地建立的專門針對農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險，其中以重慶市為代表。從以上幾種模式可以發(fā)現(xiàn)幾個問題：農(nóng)民工的晚年醫(yī)療保障問題并沒有真正可行、合理的政策規(guī)定；各地現(xiàn)行保險辦法基本上只保大病，而門診費仍需要自己負擔，不能真正滿足其醫(yī)療需求；地區(qū)間流動時的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題亟待解決，以上幾種模式只對當前在本地工作的農(nóng)民工進行保障，一旦離開務(wù)工地醫(yī)保關(guān)系立即中斷。而且，由于制度取向不明確，不僅導致了地區(qū)之間、企業(yè)之間、農(nóng)民工個人之間的不公平，也為將來制度的統(tǒng)一和完善設(shè)置了新的障礙。

農(nóng)民工的退保率常年居高不下。以廣東省為例，其退保率長期維持在9 5%以上。高度的流動性導致的退保、斷保是這個群體的重要特點之一，其不僅反映在城市之間、城鄉(xiāng)之間，也表現(xiàn)在職業(yè)及單位之間。

2.2 多種因素造成參保政策難落實

待遇水平不高，享受存在一定的困難。其表現(xiàn)為，一是支付比例低于基本醫(yī)療保險。二是封頂線偏低。有的地區(qū)把最高支付限額與連續(xù)參保年限掛鉤，并隨著參保年限的延長而大幅度提高。農(nóng)民工由于流動性大，一般情況下只能享受到較低的封頂線。三是經(jīng)濟利益方面的原因。農(nóng)民工所在的單位多為私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)以及個體工商戶，這些用人單位一般都是追求利潤最大化，為降低成本不愿為員工繳納必要的社會保險費，對員工參保持消級態(tài)度。

2.3 制度不統(tǒng)一，管理體制不順導致參保不穩(wěn)定

城鄉(xiāng)二元化的戶籍制度從根本上遏制了醫(yī)療保險的發(fā)展。戶籍制度是由過去計劃經(jīng)濟應(yīng)運而生的。這項制度人為地將人、生產(chǎn)要素、福利、社會保險等相關(guān)制度按城鎮(zhèn)與農(nóng)村劃分，使農(nóng)民失去了在城鎮(zhèn)就業(yè)的機會以及享受社會保障的權(quán)利。我國目前的社會保障政策仍是以城鄉(xiāng)二元分割的勞動力市場為基礎(chǔ)制定的，農(nóng)民工由于沒有城市戶口不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，被排斥在了城鎮(zhèn)職工社會保障體系之外。單建農(nóng)民工醫(yī)療保險、單建農(nóng)民工綜合保險，都是對農(nóng)民的歧視，都不公平，世界上沒有按城鄉(xiāng)劃分的。制度設(shè)計的不統(tǒng)一，是農(nóng)民工參保不穩(wěn)定的根源，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割是管理體制不合理的根源。

2.4 法律保護不到位是“斷?！钡闹饕?/p>

1994年，國務(wù)院組織開展了“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”的醫(yī)療保險試點。1998年，國家出臺《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）。1994年頒布的《勞動法》也專門針對社會保險和社會福利作了規(guī)定。但是，這些制度和規(guī)定仍然將具有高流動性的農(nóng)民工群體排除在外。盡管出臺了醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，但由于轉(zhuǎn)個人賬戶而不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金，出于利益考慮，各地都不愿意接納，這是醫(yī)保關(guān)系中斷的主要原因之一。

3 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保問題建議

3.1 加大宣傳教育力度，強化醫(yī)療保險意識

農(nóng)民工的思想比較保守傳統(tǒng)，其整體素質(zhì)相對較低，保障意識薄弱，建議開展基本醫(yī)療保障知識普及工作，增強其自我參保意識，提高其購買醫(yī)療保險的積極性，在擴大醫(yī)療保險覆蓋率上下功夫。

3.2 改革城鄉(xiāng)二元化戶籍制度，打破城鄉(xiāng)分治的局面

雖然人力資源社會保障部、衛(wèi)生部、財政部于2009年12月31日發(fā)出《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號），但是不同地區(qū)間醫(yī)療保險繳費年限互認問題仍然沒有得到解決。對于流動性較大的農(nóng)民工而言，仍舊不能得到保障。因此，針對他們流動性大、收入水平低的特點，需著重解決其進城務(wù)工期間的住院醫(yī)療問題。根據(jù)農(nóng)民工的承擔能力合理確定繳費率，主要由用人單位繳費，建立大病統(tǒng)籌基金。同時，要適當調(diào)整醫(yī)療保險的起付線、等待期、個人支付比例等方面的政策，如本人不愿或無能力在城市治療的，應(yīng)制定相應(yīng)的措施，將大病醫(yī)療保險關(guān)系和資金轉(zhuǎn)入農(nóng)村合作醫(yī)療。加快推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌才是根本，即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌。制定和完善醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，加快推進醫(yī)療保障法制化進程，建立全國統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險基金的征收管理和使用情況。落實用人單位繳費政策和國家對城鄉(xiāng)居民的參保補助政策。

3.3 針對農(nóng)民工身份和職業(yè)的特殊性，改變單一模式，建立多元化醫(yī)保政策

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）規(guī)定：“妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題。簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?！睂τ陟`活就業(yè)的農(nóng)民工可自愿選擇參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險或新農(nóng)合；而對于階段性就業(yè)的，可選擇參加新農(nóng)合。在新農(nóng)合擴面和參保過程中，弱化或取消家庭捆綁參保政策，凡能提供本人參加城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)證件或材料的，應(yīng)允許其不參加戶籍地的新農(nóng)合。

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The Problem and Solution about Migrant Workers Medicine Insurance

En Tan1,Buzhen Zhang2, Yupin Tan3(1Kunming Medicine University, Kunming, 650000;2Kunming general hospital of the PLA,Kunming, 650000;3Hunan Provincial People's Hospital, Changsha, 410005)

As the speed up of the industrialization and urbanization, migrant workers have become an important special social group. The country and social pay more and more attention on this issue and the research about it puts into various points and solution outlines, which get into a new stage. In this paper, using literature analysis method, summarized the current situation and the reasons of migrant workers medical insurance and other aspects of China's scholars’ research results, and put forward the views about medical protection of migrant workers in the development.

migrant workers, medicine insurance, current situation, reason, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.12

2011-12-13

譚恩,昆明醫(yī)學院在讀碩士研究生,主要研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。