文/孫國楨

2011年12月27日，上海市醫(yī)保協(xié)會主辦“新醫(yī)改與醫(yī)保支付”研討會。與會專家就如下內(nèi)容開展了深入研討。

一、關(guān)于進一步深化和推進新醫(yī)改

中國醫(yī)療保險研究會會長王東進指出：“新醫(yī)改”三年來，我國基本醫(yī)療保障制度建設(shè)迅猛發(fā)展，取得了顯著成績。城鎮(zhèn)從業(yè)人員參保已達2.5億人，城鎮(zhèn)居民參保已達2.16億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達8.3億人。參加三項基本醫(yī)療保障制度的人數(shù)已超過12.9億人，基本實現(xiàn)了全覆蓋。醫(yī)療保障范圍逐漸擴大，政策范圍內(nèi)住院報銷比例不斷提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提高到75%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從40%左右提高到60%—70%，新農(nóng)合從50%提高到60%—70%?；踞t(yī)療保障制度改革已經(jīng)從構(gòu)建全民醫(yī)保體系、擴大制度覆蓋面、加大財政投入、提高報銷水平等外延擴張型發(fā)展逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥晟苾?yōu)化制度、理順管理體制、創(chuàng)新運行機制、加強能力建設(shè)、提升保障績效等內(nèi)涵質(zhì)量型發(fā)展。一方面，由于“三醫(yī)改革”不同步、不配套，醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革不盡人意，公立醫(yī)院改革尚未取得突破性、實質(zhì)性進展，特別是“四分開”的原則沒有得到真正落實；另一方面，由于醫(yī)保支付制度改革尚不完整、不系統(tǒng)、不到位，盡管加大了財政投入，保障范圍不斷擴大，報銷水平不斷提高，但保障績效并不理想，“兩過”（即過度檢查治療、費用過快增長）現(xiàn)象依然嚴重存在，“兩個明顯”（“看病難，看病貴”的問題得到明顯緩解，群眾醫(yī)療費用負擔(dān)得到明顯減輕）的近期目標未能如期實現(xiàn)，人民群眾多有抱怨。因此，對取得的階段性成果不可估計過高，更不可盲目樂觀。

轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式，完善醫(yī)保制度，提高基金使用效率，提高服務(wù)質(zhì)量和保障績效是當(dāng)前和今后一個時期的主題和主線。實現(xiàn)提高服務(wù)質(zhì)量和保障績效目標的關(guān)鍵，就是要毫不遲疑地、完整系統(tǒng)地、積極穩(wěn)妥地進行支付制度改革。一是要堅持“三醫(yī)聯(lián)動”的方略，為支付制度改革創(chuàng)造良好的體制環(huán)境和政策環(huán)境。要把支付制度改革放在醫(yī)療保險制度建設(shè)和“三醫(yī)聯(lián)動”的大局中考量和謀劃。二是要理清思路，夯實基礎(chǔ)，系統(tǒng)完整地謀劃，積極穩(wěn)妥地推進。三是切實加強經(jīng)辦管理能力建設(shè)。四是進行科學(xué)評估。五是既要注意研究國際支付制度改革的發(fā)展趨勢和經(jīng)驗，更要注重總結(jié)各地創(chuàng)造的新經(jīng)驗。

人力資源和社會保障部醫(yī)保司副司長陳金甫認為：2011年是貫徹落實國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》的收官之年。黨中央、國務(wù)院正在部署推進醫(yī)改的任務(wù)，國務(wù)院將制定新一輪階段性的重點實施方案。醫(yī)療保險改革關(guān)系到全局，關(guān)系到醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)改的成敗。進一步深化和完善基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，既要注重擴面，更要采取有力措施保障貧困人群的基本需求，減輕他們的經(jīng)濟負擔(dān)。醫(yī)?；鹪鲩L速度與全國經(jīng)濟增長速度同步，近年不可能“高速發(fā)展”，基金平衡與醫(yī)療保障水平息息相關(guān)，醫(yī)保支付水平不能輕易提升，但人民群眾醫(yī)療消費水平還會快速增長，要充分發(fā)揮支付方式對資源的合理調(diào)節(jié)作用。支付方式改革不是簡單的結(jié)算關(guān)系，是醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)管理機制的轉(zhuǎn)換。政府制定的政策在執(zhí)行過程中容易產(chǎn)生利益對立，如醫(yī)院原來是以藥養(yǎng)醫(yī)，后轉(zhuǎn)為以政（政府財政）養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)以保（醫(yī)?；穑B(yǎng)醫(yī)，所以支付方式改革要研究相關(guān)的機制問題，醫(yī)保部門自身要整合醫(yī)療保險資源，建立談判機制，調(diào)整利益分配，增強人民群眾抵御疾病風(fēng)險的能力。

二、關(guān)于醫(yī)保支付制度改革

中國醫(yī)療保險研究會會長王東進指出：醫(yī)療保險支付制度改革應(yīng)從以下五個層面深化認識和正確把握：一要明確它是一個系統(tǒng)、完整的支付制度，而不僅僅是具體的付費方式。支付制度最基本、最核心的內(nèi)容是要確定支付原則、支付范圍和支付標準等，然后才能衍生出具體的付費方式和結(jié)算辦法。二要明確它是支撐醫(yī)療保險的重要支柱。作為社會保險之一的基本醫(yī)療保險，既要遵循社會保險的一般原則和規(guī)律（諸如普遍性、統(tǒng)一性、公平性、適度性、可及性、可持續(xù)性等），又有其自身的特殊機理和發(fā)展邏輯，那就是三大要件，或者說是“三大支柱”：適度的基金統(tǒng)籌層次（其依據(jù)是“大數(shù)法則”）；合理的分擔(dān)機制，包括籌資環(huán)節(jié)的個人與政府（單位）的責(zé)任分擔(dān)和付費環(huán)節(jié)的個人與統(tǒng)籌基金的費用分擔(dān)；引入第三方付費制度——這既是醫(yī)療保險特殊性使然，又是人類智慧的體現(xiàn)。引入第三方支付制度最大的意義在于構(gòu)建“團購優(yōu)勢”，平衡醫(yī)患利益，實現(xiàn)共贏。三要明確支付制度是整個體制改革的中心環(huán)節(jié)，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿。所謂“總閘門”，是指支付制度直接調(diào)控醫(yī)保基金的流量、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分發(fā)揮基金的使用效率。所謂“總抓手”，是指支付制度是醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為實施監(jiān)督制約最直接、最管用的手段，沒有科學(xué)合理可行的支付制度，“三個目錄”無法執(zhí)行，定點協(xié)議也無從談起。四要明確支付制度改革必須完整系統(tǒng)地而不是單一零散地進行。要在醫(yī)?；痉结樀闹笇?dǎo)下，以費用可支付為“基”，以疾病（特別是大?。┑玫胶侠碛行е委煘椤氨尽?，抓住預(yù)算、支付、結(jié)算三個環(huán)節(jié)，在總額預(yù)算管理（控制）基礎(chǔ)上，實施按病種付費、按人頭付費、按單元付費、按項目付費以及按績效付費等多種方式，打好“組合拳”。實踐證明，任何一種付費方式都不可能解決所有問題。五要明確支付制度改革必須持之以恒，不要企求一勞永逸。支付制度改革是一個不斷博弈的過程，是貫穿醫(yī)保全過程的“永恒”話題。國際經(jīng)驗表明，一個“打包價”的形成，往往需要反復(fù)協(xié)調(diào)，多次談判。有的甚至要幾年甚至十幾年，才能尋求到各方的“利益平衡點”，達成共識。付費價格形成之后，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)控，也是一項長期而艱巨的任務(wù)。

人社部社會保障研究所研究員何平認為：醫(yī)保支付方式核心是支付價格的決定機制，包括三方面：⑴支付方式（價格單位）：項目、病種、人頭、總額預(yù)付(預(yù)付與后付)等；⑵支付標準（價格水平）：政府定價、市場定價、談判定價等；⑶支付平臺（價格調(diào)整）：預(yù)算、結(jié)算、談判、信息等。當(dāng)前，醫(yī)院和醫(yī)保管理基礎(chǔ)薄弱、價格雙軌制（診療項目、藥品）、打包付費還是總額指標控制尚未達成共識、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力不足、醫(yī)療消費預(yù)期過高等均是支付方式改革的難點，為此，建議強化基礎(chǔ)管理工作、在費用總額控制的前提下穩(wěn)步推進試點、醫(yī)保要介入價格管制和藥品采購，同時，呼吁社會參與和發(fā)揮中介作用。

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長梁鴻認為：不同的醫(yī)保支付方式各有利弊，對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率產(chǎn)生了不同的影響。其目標不同、發(fā)展歷程不同，優(yōu)勢和劣勢也不盡相同。各種支付方式改革要取得成功都必須具備一定的實施條件。

對上海支付方式改革的基本判斷：⑴有一定成效但不穩(wěn)定；⑵支付方式改革的環(huán)境與條件尚不完備，如公益性問題、補償價格與補償機制問題、臨床路徑實施的問題、個體合理與總體不合理問題、總量控制與各自發(fā)展矛盾（分級診療）的問題；⑶未來的醫(yī)?？刭M形勢將更為嚴峻，如10年之間，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用增長了2.5倍，年均增長15.3%。60歲以上參保人員的醫(yī)療費用支出將從目前的190億左右增加到290.43億元。

新醫(yī)改背景下醫(yī)保支付方式改革十分緊迫，既要實現(xiàn)?；尽V覆蓋、可持續(xù)的改革目標，又要正視社會的四高（高發(fā)展水平、高健康需求、高技術(shù)供給和高保障程度）三化（人口老齡化、國際化和都市化）問題。要充分發(fā)揮醫(yī)療保險分擔(dān)風(fēng)險、談判、信息、監(jiān)控四大功能，堅持從資源中心向權(quán)益中心轉(zhuǎn)變、從以醫(yī)?？刭M為核心向醫(yī)保的公平享有轉(zhuǎn)變、從單一的購買方向大戶談判的角色轉(zhuǎn)變，積極改革醫(yī)保支付方式，努力實現(xiàn)成本最小化（契約化管理）和收益最大化（按人頭付費）的目標。順應(yīng)未來醫(yī)保支付方式改革的國際趨勢，探索實施契約化管理和以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費。

上海市第六人民醫(yī)院原院長何夢喬指出：醫(yī)保支付方式改革的目標是控制費用的不合理增長，保障人民群眾的基本醫(yī)療，保證醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的適宜發(fā)展。為正確把握和實現(xiàn)目標，必須制定和研究相關(guān)的配套政策，隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)?；I資水平的提高，支付方式也應(yīng)與人民群眾日益增長的醫(yī)療需求相適應(yīng)。要信任和依靠廣大醫(yī)務(wù)人員（他們是支付改革的基礎(chǔ)），不斷增強醫(yī)院管理者服務(wù)政府和為人民利益著想的理念。

三、關(guān)于公立醫(yī)院改革

上海市人力資源和社會保障局副巡視員鄭樹忠認為：通過體制機制的完善和創(chuàng)新，上海市醫(yī)改取得了初步成效。主要表現(xiàn)為：⑴醫(yī)療資源配置趨于合理并相對豐富，實施了郊區(qū)新建三級醫(yī)院5+3+1 工程；⑵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標準化建設(shè)全部完成，“強基層”已基本做到并有了進一步加強的措施；⑶政府加大了對醫(yī)院的投入，規(guī)定醫(yī)院造大樓、添置大型醫(yī)療設(shè)備、科研經(jīng)費由政府投入，不得貸款，從機制上強化醫(yī)院公益性；⑷三縱三橫醫(yī)保制度體系初步建立，全市基本醫(yī)保制度的戶籍人口覆蓋率已經(jīng)超過96%。

上海市推進醫(yī)改面臨的問題主要有：⑴部分醫(yī)院和醫(yī)生不適當(dāng)?shù)内吚袨闆]有得到有效遏制，如重復(fù)檢查、濫用藥物、小病大看等；⑵過度醫(yī)療比較嚴重；⑶看病難看病貴的呼聲仍然很高、大醫(yī)院人滿為患、限量配藥、假出院情況較普遍、參保人員自費醫(yī)療負擔(dān)依然較重。對此，上海市醫(yī)改方案開出的處方是：首先要推進公立醫(yī)院改革，強化公立醫(yī)院公益性，加強政府投入，實行工資總額制度，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行理事會下的院長負責(zé)制。其次，要打造以分級醫(yī)療為核心的醫(yī)療服務(wù)體系，組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，設(shè)立家庭醫(yī)生，建立“健康守門人制度”，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”。再次，兼顧公平與效率，建立以按人頭付費為重點的醫(yī)保支付體系。

按人頭付費的運行方式擬為：參保人員與醫(yī)療集團簽約建立定向就醫(yī)關(guān)系，醫(yī)保根據(jù)醫(yī)保基金總量，按不同年齡患病風(fēng)險系數(shù)確定人頭醫(yī)療費用，核定各醫(yī)療集團醫(yī)保費用總量。實行總額預(yù)付、超支不補、結(jié)余留用。病人就診或住院，自付定額診療費，不再支付化驗檢查、藥物等項目費用。

按人頭付費的預(yù)期目標：⑴有效控制醫(yī)療費用；⑵提高醫(yī)療服務(wù)效率。為此，將采取病人擁有自由選擇醫(yī)療集團的權(quán)利、建立較為完善的臨床診療規(guī)范和指南、建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師誠信管理體系。推諉病人，情節(jié)嚴重的，取消執(zhí)業(yè)資格等控制措施，保證改革取得預(yù)期的成效。

濰坊醫(yī)學(xué)院黨委副書記馬安寧認為：公立醫(yī)院管理體制改革存在的問題主要是：⑴“三重三輕”。即重外部機構(gòu)設(shè)置，輕內(nèi)部機制建設(shè)；重自然屬性，輕社會屬性；重建設(shè)投入，輕公益性質(zhì)。⑵體制失控之勢。即“利潤”失控、事業(yè)發(fā)展失控和自然屬性失控。⑶發(fā)展失控之勢。16個試點城市近年基本建設(shè)投入約230億，人均300元左右。投資消費比為1:1.5-2 左右。

公立醫(yī)院管理體制改革的必要性是：⑴看病貴是當(dāng)前公立醫(yī)院的最突出矛盾；⑵“過度醫(yī)療”是看病貴的的主要原因；⑶公立醫(yī)院“失控”是“過度醫(yī)療”的重要體制因素。

公立醫(yī)院之所以“失控”，是由于“五龍治水”造成的。上世紀八十年代的黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，黨委對院長起到一定的制約作用。全面推行院長負責(zé)制以后，一方面黨委的制約作用逐步淡化，另一方面組織部門管干部，人事部門管人員，財政部門管錢，發(fā)改部門管建設(shè)，衛(wèi)生部門只能管“事”。公立醫(yī)院可以說是“五龍治水”，誰也管誰也不管。因此，要解決公立醫(yī)院“失控”的問題，就必須從“三權(quán)”分開入手，實行“一龍治水”，做到權(quán)力歸隊，管理到位。 其次解決好“三該三不該”問題，即：政府該管的沒管好，不該管的卻管得過多；院長該有的權(quán)力沒有，不該有的權(quán)力卻過大；員工該得的得不到，不該得的卻想法得到。

公立醫(yī)院管理體制怎么改？毋庸置疑，“三權(quán)分開”就必須管辦分開。公立醫(yī)院改革是一項系統(tǒng)工程，其管理體制還應(yīng)該與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的實現(xiàn)形式相一致。在政府“補供方”的地區(qū)，應(yīng)保留管辦一體；在小病補供方大病補需方的地方應(yīng)實行管辦分開不分家；在補需方的地區(qū)應(yīng)管辦分開又分家。

四、關(guān)于門診統(tǒng)籌支付制度

中國醫(yī)療保險研究會秘書長熊先軍指出；為建立在總額預(yù)算控制下的以按人頭付費為主的門診統(tǒng)籌支付制度，必須通過建立激勵與約束相結(jié)合機制，促進醫(yī)生主動控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險的保障績效。

英聯(lián)邦國家基本都實行了全科醫(yī)生按人頭付費，使全科醫(yī)生發(fā)揮了“守門人”作用，主動提供預(yù)防保健和健康咨詢服務(wù)，建立了良好的首診、轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)了小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院等等。其理論邏輯是通過按人頭付費，控制醫(yī)生人頭單元的毛收入，醫(yī)生通過減少成本，以獲得較高的人頭單元純收入，通過提高服務(wù)質(zhì)量，擴大服務(wù)人頭數(shù)。

對門診實行按人頭付費是對醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)控機制，要使這個機制發(fā)揮“醫(yī)生主動控制成本”的調(diào)控作用，一是要有完整的機制內(nèi)部構(gòu)架，二是要有相配套的外部約束條件。英聯(lián)邦國家按人頭付費的制度基礎(chǔ)是國家衛(wèi)生服務(wù)制度，而非社會保險制度，按人頭付費只是對全科醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的付費，不包括藥品，其機制的內(nèi)核：首先，全科醫(yī)生的收入等于人頭定額減去全科醫(yī)生的服務(wù)成本和專科住院醫(yī)生的費用。其次，參保人員可選擇自己的全科醫(yī)生。這一機制正常運行并發(fā)揮作用的不可缺少的外部約束條件：⑴有真正代表醫(yī)生利益的組織；⑵醫(yī)藥分業(yè)制度：⑶醫(yī)生是自由職業(yè)者，有自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利；⑷市場化的全科醫(yī)生收入制度；⑸科學(xué)的醫(yī)師分類管理制度；⑹無論是醫(yī)師個人，還是相關(guān)組織，是公平可以談判的市場主體。

將醫(yī)療保障資金按人均額度從居民醫(yī)療保險基金中劃一塊作為門診統(tǒng)籌的預(yù)算，是我國普通門診統(tǒng)籌的主要做法。各地對社區(qū)機構(gòu)的支付有三種類型：一是按人頭定額包干撥付各社區(qū)，由各社區(qū)按政策與病人結(jié)算醫(yī)療費用；二是按人頭定額預(yù)算到各社區(qū)，由社區(qū)按政策與病人結(jié)算費用，社區(qū)與醫(yī)保局結(jié)算實際發(fā)生的應(yīng)由基金支付的費用；三是按人頭定額包干到每個參保人員，由社區(qū)按政策與病人結(jié)算醫(yī)療費用。參保人員的費用支付有兩種方式：其一是類似個人賬戶制，每年獲得一個基金支付定額，就醫(yī)時按規(guī)定比例報銷，年度定額花完為止，花不完轉(zhuǎn)下一年；其二是費用打折制，門診費用按一定比例報銷，設(shè)定一個基金支付的最高限額。

與英國的主要區(qū)別是：⑴不存在一個可以代表醫(yī)生利益的組織和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)談判，按人頭付費的辦法和標準由經(jīng)辦機構(gòu)單方確定，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和病人按規(guī)定執(zhí)行；⑵按人頭付費的內(nèi)容包括醫(yī)生技術(shù)服務(wù)費用，也包括藥品費用，不可能準確體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)價值；⑶社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的收入包括財政補貼、醫(yī)保付費和病人自付費用，提供醫(yī)師技術(shù)服務(wù)，也賣藥品，醫(yī)療保險不能對醫(yī)療費用進行控制；⑷社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)按物價部門核定的醫(yī)療、藥品價格逐項收費，醫(yī)療保險和病人按比例分擔(dān)，不存在按人頭付費的價格制度；⑸全科醫(yī)生不是自由職業(yè)者，從屬于公立醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行事業(yè)單位的工資制度，其收入與按人頭付費無任何關(guān)系，不存在全科醫(yī)生主動降低成本的動機；⑹參保人員只能選擇社區(qū)機構(gòu)，不能選擇醫(yī)生，不能引導(dǎo)醫(yī)生靠服務(wù)質(zhì)量競爭；⑺全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間不存在協(xié)作關(guān)系和經(jīng)濟關(guān)系，沒有使其作為守門人和轉(zhuǎn)診負責(zé)人的利益動機。

目前，各地不存在實行按人頭付費以及使按人頭付費發(fā)揮機制作用的外部條件，普通門診的付費方式，只是按人頭確定醫(yī)療保險基金支出預(yù)算，實質(zhì)仍然是按項目付費。要正視客觀現(xiàn)實，踏踏實實把按項目付費的各項政策和辦法設(shè)計好，逐步探索按人頭付費。建議：⑴堅持醫(yī)療保險保經(jīng)濟風(fēng)險的基本原理，打破門診大病統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌的界限，重新定位門診統(tǒng)籌的保障責(zé)任；⑵按人頭測算門診預(yù)算控制總額：⑶在必須按項目付費的現(xiàn)實下，實行有差別的待遇支付政策；⑷加強對門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，并將監(jiān)管結(jié)果與費用結(jié)算掛鉤。