黃漢明 龐立雷

（南京市醫(yī)療保險結算管理中心 南京 210017）

建立持續(xù)穩(wěn)定參保機制的路徑探索

黃漢明 龐立雷

（南京市醫(yī)療保險結算管理中心 南京 210017）

南京市通過建立五險統(tǒng)一參保機制、構建四級管理服務網(wǎng)絡、推進經(jīng)辦信息化建設、提升保障水平、暢通醫(yī)保關系轉移接續(xù)通道等，為建立長效參保機制奠定了基礎。本文通過分析實際工作成效、研究未來工作的發(fā)展方向，探索建立持續(xù)穩(wěn)定的參保機制，為實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展、鞏固全民醫(yī)保提供借鑒和參考。

醫(yī)療保險；參保機制；穩(wěn)定；持續(xù)

南京市社會醫(yī)療保險制度自2001年實施以來取得了長足發(fā)展，建立了覆蓋城鎮(zhèn)居民的多層次社會基本醫(yī)療保險制度體系，初步實現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的醫(yī)療保障新格局。截至目前，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)達到307.67萬，居民醫(yī)保參保人數(shù)167.64萬，大學生參保人數(shù)38.65萬。但隨著經(jīng)濟結構的逐步調(diào)整、經(jīng)濟發(fā)展方式的不斷轉變，如何鞏固初步實現(xiàn)的全民醫(yī)保成果、促進制度可持續(xù)發(fā)展，給經(jīng)辦管理工作提出了更高的要求。圍繞建立醫(yī)療保險長效參保機制，南京市進行了系統(tǒng)性的探索。

1 形成規(guī)范的登記制度，查遺補缺，鞏固擴面成果

1.1 規(guī)范參保業(yè)務，實行五險統(tǒng)一

為順應改善民生的需要，南京市推行“五險合一、一票征繳”的社會保險費征繳管理工作新模式，即養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五個險種統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一申報結算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。根據(jù)南京市政府發(fā)布的《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》（市政府令第265號）相關規(guī)定，自2008年4月起，新成立的用人單位在辦理社會保險開戶手續(xù)時，統(tǒng)一辦理各項社會保險參保登記手續(xù)，確保與其建立穩(wěn)定勞動關系的人群能夠及時隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險，保證在各險種間參保人數(shù)、繳費基數(shù)一致，也使社會保險擴面征繳工作形成了穩(wěn)定體系。

1.2 注重查遺補缺，穩(wěn)步擴大覆蓋

為鞏固全民醫(yī)保成果，繼續(xù)提高參保率并長期穩(wěn)定在較高水平，除了對新成立的用人單位加強規(guī)范管理外，南京市還在平時的擴面工作中注意查遺補缺，將各項制度內(nèi)尚未參保的人群盡快納入到覆蓋范圍中。針對參保積極性不高的非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、流動性較強的靈活就業(yè)人員，通過多種形式加大政策宣傳力度，引導和鼓勵其連續(xù)參保?？紤]到靈活就業(yè)人員居住分散，年齡結構跨度大，以及對社會保險的認知水平參差不齊等因素，有針對性地開展組織實施工作。一是通過廣場咨詢、新聞媒體與市勞動保障網(wǎng)站等渠道，向全社會廣泛宣傳。二是印發(fā)靈活就業(yè)人員參保宣傳手冊及參保須知，每位參保人員人手一冊。同時，將宣傳材料放置在勞動保障服務窗口，免費提供給靈活就業(yè)人員。三是勞動保障協(xié)理員上門宣傳靈活就業(yè)人員參保政策，促進其參保。

多年來，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)穩(wěn)步增加，2008年度為229.53萬，2009年度為251.77萬，2010年度為276.66萬，截至2011年11月，參保人數(shù)已達到307.67萬，3年間增加了78萬多人。

2 加強自身建設，構建四級網(wǎng)絡，提供便利服務

為了向參保人員提供便利高效的服務，將醫(yī)療保險管理服務工作向社區(qū)前移，初步形成了市、區(qū)、街道、社區(qū)四級醫(yī)療保險管理服務網(wǎng)絡。目前各區(qū)社會保險管理服務中心、街道、社區(qū)已成為開展醫(yī)療保險社區(qū)管理服務的三級組織，其中區(qū)級平臺主要負責轄區(qū)內(nèi)各類區(qū)街用人單位、靈活就業(yè)人員參保登記工作；街道、社區(qū)負責靈活就業(yè)人員參保資格審核及居民參保登記、信息采集、社會保障卡的申辦等工作。新時期的社會保障任務，決定了醫(yī)療保險經(jīng)辦服務需要一支高素質(zhì)隊伍。為此，在構建四級網(wǎng)絡體系的同時，積極開展各類培訓工作，全市3396名勞動保障協(xié)理員中獲得職業(yè)資格證書的達3227人，持證率達95%。通過不斷提高各級經(jīng)辦人員的業(yè)務水平和工作能力，已形成一支懂政策、懂業(yè)務的專業(yè)隊伍。

醫(yī)療保險相關職能下放到各區(qū)經(jīng)辦機構后，方便了靈活就業(yè)人員就近辦理參保手續(xù)?？蓴y帶戶口簿、身份證等，在經(jīng)辦柜臺直接簽訂銀行代繳費協(xié)議，通過指定的銀行按時足額繳納各項社會保險費。由于靈活就業(yè)人員需連續(xù)參保足額繳費滿6個月才可享受職工醫(yī)保待遇，因此部分收入不穩(wěn)定、工作流動性較強的靈活就業(yè)人員，還可自主選擇社會保險欠費短信提醒業(yè)務，以避免漏繳、停保等問題的發(fā)生，確保自己正常享受相關待遇。如靈活就業(yè)人員已發(fā)生繳費中斷情況，各級經(jīng)辦機構首先積極幫助他們辦理續(xù)保手續(xù)，切實維護了參保人員的利益。多年來，全市靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保人數(shù)穩(wěn)步增加：2008年度為24.98萬，2009年度為28.57萬，2010年度為35.07萬，截至2011年11月已達到46.3萬人。

3 推進經(jīng)辦信息化建設，提高工作效率

為深入貫徹落實社會保險法，嚴把社保費征收基數(shù)申報審核源頭關，先后開發(fā)了征繳管理實時監(jiān)控系統(tǒng)、繳費基數(shù)申報審核實時監(jiān)控子系統(tǒng)，設立基數(shù)申報審核六項預警指標，進行事前、事中、事后全程監(jiān)控稽核，以科學、先進的手段實現(xiàn)稽核監(jiān)管職能，確保社會保險費應收盡收。通過完善南京市人力資源和社會保障網(wǎng)建設，擴展網(wǎng)上自助申報功能，積極引導和鼓勵符合條件的單位實行繳費基數(shù)網(wǎng)上申報。10人以下的單位及2010年審核通過的10人以上單位均可網(wǎng)上申報，同時設立自助服務區(qū)，集中辦理網(wǎng)上注冊授權及10人以下單位現(xiàn)場自助申報，提高了小規(guī)模參保單位的申報率，同時也減輕了審核工作量。2011年網(wǎng)上申報為2393戶，申報人數(shù)28.58萬人，與上年相比單位增加了1660戶，申報人數(shù)增加了6.86萬人。

按照管理服務向基層延伸的指導思想，積極構建一體化信息網(wǎng)絡系統(tǒng)。本著統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、分步實施、網(wǎng)絡互聯(lián)、信息共享的原則進行社會保障網(wǎng)絡建設，擴大管理服務平臺之間的信息交換。目前，全市85個街道、29個鎮(zhèn)、823個社區(qū)、533個行政村全部建立了人力資源社會保障服務所（站），市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)已聯(lián)網(wǎng)至所有區(qū)縣和街道（鎮(zhèn)）人力資源和社會保障服務所。參保人員可直接在社區(qū)管理服務平臺查詢、辦理有關醫(yī)保繳費信息和業(yè)務。

4 完善政策，增強醫(yī)保制度吸引力

4.1 逐步完善職工醫(yī)保政策，減輕參保人員負擔

讓醫(yī)保政策惠及百姓，不能僅靠行政手段去擴面。切實解決群眾最關心、最現(xiàn)實、最直接的“看病難、看病貴”問題，對促進持續(xù)參保繳費具有決定性作用。多年來，通過降低起付標準和個人支付比例，提高統(tǒng)籌基金報銷比例，取消最高支付限額，擴大醫(yī)療保障范圍，提高門診大病及二級、一級醫(yī)療機構住院支付比例，對住院個人負擔較重的參保人員進行二次補助，實施門診統(tǒng)籌等，不斷提高保障水平；引導“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”，切實減輕個人醫(yī)療費用負擔。2011年度，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例分別達到80.6%和69.3%。

4.2 創(chuàng)新機制，居民和大學生繳費年限與待遇掛鉤

在推進居民醫(yī)保和大學生醫(yī)保的過程中，加強政策引導，居民醫(yī)保與大重病救助、惠民醫(yī)療政策、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療保險等相互銜接。實行居民醫(yī)保繳費年限與待遇水平掛鉤，鼓勵連續(xù)參保，每連續(xù)繳費1年，基金年度支付限額增加1萬元，最高可達29萬元，很大程度上調(diào)動了居民和大學生參保的積極性。為鞏固擴面成果，對參保身份未發(fā)生變化的人員，實行自動續(xù)保登記，極大地方便了重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象等困難群體，體現(xiàn)了人性化服務。據(jù)統(tǒng)計，全市居民醫(yī)保連續(xù)參保人數(shù)年年增加，2008年度為128.53萬，2009年度為138.32萬，2010年度為154.73萬，截至2011年11月已達到167.64萬。

5 積極探索，做好不同制度間轉移銜接工作

我國職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口。隨著城市化進程的加快、市場就業(yè)機制下勞動關系變化頻繁，參保人員的身份不斷轉換。如果醫(yī)療保險關系不能隨著勞動關系的變更而轉換，不僅個人的社會保障待遇會受影響，還會導致斷保、重復參保等問題的頻發(fā)，進而給現(xiàn)有的參保機制帶來沖擊。

南京市積極探索創(chuàng)新，做好參保人員保險關系變更接續(xù)工作。一是規(guī)定同時符合兩種參保條件的人員，在同一時期只能選擇參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉換不同的基本醫(yī)保險種。二是規(guī)定參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員轉為參加當年度居民醫(yī)保的，在按規(guī)定繳納當年度居民醫(yī)保費的次月起享受居民醫(yī)保待遇，其參加職工醫(yī)保時建立的個人賬戶余額歸還本人；原參加職工醫(yī)保的繳費年限每滿一個自然年度可計算為居民醫(yī)保連續(xù)繳費年限一年。三是規(guī)定居民醫(yī)保參保人員以靈活就業(yè)人員身份轉為職工醫(yī)保的，須在按月繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費滿6個月后方可享受職工醫(yī)保待遇，在等待期內(nèi)仍可享受當年度居民醫(yī)保待遇；居民醫(yī)保參保人員隨同單位轉為參加職工醫(yī)保的，在正式享受職工醫(yī)保待遇前，仍可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。四是規(guī)定參加居民醫(yī)保的高中、大學生畢業(yè)后以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不設6個月等待期。五是規(guī)定農(nóng)民工大病醫(yī)保參保人員轉為職工醫(yī)保的，繳費次月起可享受職工醫(yī)保待遇。

總的來看，由于給參保人員身份轉換后醫(yī)療保險關系的連續(xù)繳費提供了可行途徑，合理有效地保障了職工的基本醫(yī)療需求，促進了勞動力資源合理流動與有效配置。據(jù)不完全統(tǒng)計，2011年全市參保人員在不同制度間接續(xù)醫(yī)療保險關系的共計發(fā)生20421人次，其中職工醫(yī)保轉居民醫(yī)保1354人，職工醫(yī)保轉大學生醫(yī)保491人，大學生醫(yī)保轉職工醫(yī)保4836人，居民醫(yī)保轉職工醫(yī)保13740人。

南京市通過建立五險統(tǒng)一參保機制、構建四級管理服務網(wǎng)絡、推進經(jīng)辦信息化建設、完善相關政策，提升保障水平、暢通醫(yī)保關系轉移接續(xù)通道等，為建立隨城鄉(xiāng)身份轉換、勞動關系變化而變化的長效參保機制奠定了基礎。但在實際工作中還有許多問題需要進行深入研討，比如不同制度間轉移接續(xù)醫(yī)保關系的人員，其繳費年限如何折算的問題尚不明確，需要國家從宏觀角度明確省際、市級之間轉移接續(xù)的折算辦法。此外，如何更好地將醫(yī)療保險待遇與繳費年限掛鉤，增強制度的吸引力，也是在建立持續(xù)穩(wěn)定參保機制工作中值得進一步研究的問題。

[1]南京市政府.南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法[市政府令第265號][R].南京市政府，2008.

Explore the Establishment of Sustainable and Stable Insurance Mechanism

Hanming Huang, Lilei Pang (Medical Insurance Management Center of Nanjing, Nangjing, 210017)

By establishing of five insurance unified mechanism , building four network management services, promoting the information construction, enhancing the security level, smoothing medical insurance transfer of connecting channels , Nanjing city have established the foundation of long-term insurance mechanism.In this paper, through the analysis of the effectiveness of practical work, research of the development direction of future work, explore the establishment of sustainable and stable insurance mechanism, to provide learning and reference for consolidating universal health care.

medical insurance, insurance system, stability, continuous

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.8

2011-12-26

黃漢明，南京市醫(yī)療保險結算管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險服務管理和結算。