胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

初顯威力的談判機制

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

從鎮(zhèn)江、淮安等地的實踐看，醫(yī)療保險談判在協(xié)調(diào)各方主體的利益關(guān)系，加強醫(yī)療服務管理，減輕參?；颊邆€人負擔等方面已經(jīng)初顯威力。但從全國總體情況看，還面臨諸多瓶頸問題，如缺乏頂層設計、平等協(xié)商意識、談判能力等，亟待出臺國家層面的指導性意見，構(gòu)建對等的談判主體，明確談判機制的建立路徑等。

醫(yī)療保險；談判機制；頂層設計

鎮(zhèn)江市通過開展醫(yī)?；痤A決算指標和付費方式的談判，醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付比例僅為17%，低于全省、全國平均水平。于是，人們發(fā)出感嘆：還是談判機制的威力大。感嘆之余，有的還提出一個設問：若是由政府下個命令，規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)必須把參保人員的自付率降到17%，能否如愿？人們直搖頭。因為政府不會下這樣的命令，就是下了，也未必能如愿，即使暫時實現(xiàn)了，也不會長久。

鎮(zhèn)江的實踐揭示了醫(yī)療保險管理中一個深層次問題：協(xié)調(diào)醫(yī)保各方主體利益關(guān)系，或者說協(xié)調(diào)市場買賣關(guān)系，行政手段往往難以奏效，運用談判機制常常會收到出人預料的效果；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要當好參保人的代表和第三方付費者，必須轉(zhuǎn)變付費理念，改革付費制度，由不問價的照單付費或行政色彩的壓價向適應市場機制要求的“談判團購者”轉(zhuǎn)變。

1 江蘇的初步實踐

1.1 鎮(zhèn)江的先試先行

作為“兩江”試點城市之一、國務院確定的首批醫(yī)保改革試點城市，鎮(zhèn)江的醫(yī)保談判經(jīng)歷了一個從談項目價格到質(zhì)量，再到團購談判的漸進過程。

談價格，就是開展基金預決算和付費方式的談判。該市針對醫(yī)療服務提供方在衛(wèi)生資源存量、服務提供手段、保障能力上的差異，把醫(yī)療機構(gòu)分成三個層次，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)和二級以上醫(yī)療機構(gòu)，對不同層次的定點醫(yī)療和醫(yī)藥機構(gòu)開展分類談判，采取不同的醫(yī)療服務購買支付方式。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別就付費方式、總額預算指標測算辦法（包括按就診人頭、慢病人數(shù)、實際出院人次、平均住院床日、藥品差價補助、部分疾病住院醫(yī)療費用實行按病種付費等），與三類不同的談判對象進行商談，年初確定全年醫(yī)保指標，年底根據(jù)有效工作量進行決算。從實踐效果看，基金預決算和結(jié)算過程談判平臺的建立，促進了鎮(zhèn)江醫(yī)保制度的良性發(fā)展，取得了本文開頭所述的良好效果。

談質(zhì)量，就是開展醫(yī)療服務質(zhì)量控制的談判。該市充分借鑒和運用“管理型醫(yī)療”的思路，通過與醫(yī)療機構(gòu)談判，建立完善服務質(zhì)量指標體系。如與定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)商門急診費用償付標準的確定與調(diào)整辦法。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)上年的就診人頭、慢性病檔案建立人數(shù)、每就診人頭年度醫(yī)療費用定額、平均就診人頭人次比等，測算下年度醫(yī)療費用總額預算指標，由各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)合理掌握使用。住院醫(yī)療費用結(jié)算方式則按照各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的全年實際參保出院人次、平均住院床日和平均每床日定額結(jié)算。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的實際就診人頭和全市平均每就診人頭應補助的藥品差價標準，計算各社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的藥品差價補助金額，等等。通過醫(yī)保政策引導，居民選擇社區(qū)首診的比例逐年提高，就診費用得到有效控制。2010年，鎮(zhèn)江市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門急診量增幅達到35%，占全市門急診總量的53.8%，門診和住院均次費用分別比三級醫(yī)院低75%和50%，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務滿意率提高到93.67%。

談團購，就是開展團購醫(yī)療服務的談判。為了增強制度吸引力，引導參保居民到社區(qū)就診，需要促使社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)適度讓利，促使的辦法就是代表參保人員團購社區(qū)服務。通過團購談判，收到了雙贏效果：參保居民在社區(qū)門診就診減免診療費15%，定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)從醫(yī)保部門獲得“定額預付”，為社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展解決了籌資問題。

1.2 淮安的八年探索

淮安市自2003年開始，探索總額預算下的病種分值結(jié)算辦法談判。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)之間自主協(xié)商總額預算的分配辦法。具體做法是：以前三年淮安市市區(qū)各定點醫(yī)院實際發(fā)生病種以及病種平均費用為基礎(chǔ)，根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系，確定病種的分值，各醫(yī)院根據(jù)本院的級別等級系數(shù)，以月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次，計算出總分值作為取得費用償付的結(jié)算依據(jù)。對于個別特殊、復雜的病例，作為特例通過專家會單議。在制度制定上，每家醫(yī)院都可以參與到病種分值結(jié)算的制定過程中來，每個病種的分值都事先公開，每家醫(yī)院每年可以達到的預付額度也是年初公開，充分體現(xiàn)了制度制定的廣泛參與性與公開性。另外，病種分值結(jié)算按照歷史平均費用水平和臨床路徑的推斷來確定每一病種的分值，不同等級醫(yī)院的病種分值乘以不同的系數(shù)，這樣既保證了不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間的公平性，也保證了同級醫(yī)療機構(gòu)之間的公平性。

與此同時，淮安市還開展了建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度的談判，逐步實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)的分類管理，優(yōu)化定點醫(yī)療機構(gòu)的競爭機制和退出機制；談判建立駐醫(yī)院代表制度，利用專業(yè)力量，對醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)督，增強醫(yī)保專業(yè)監(jiān)管力度，解決了病種付費管理的瓶頸，通過掌握出入院過程的完整信息，明確每次住院的真實性、必要性，提高決策的及時性和有效性，小病療養(yǎng)、小病大治、誘導住院等不合理住院現(xiàn)象，以及冒名、分解、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象明顯減少；暢通信息管理溝通渠道；市醫(yī)保中心在淮安醫(yī)保網(wǎng)中開發(fā)了“醫(yī)院快遞”和“走訪快訊”平臺，由醫(yī)院及時反饋在院患者特殊情況離院說明，駐醫(yī)院代表及時登記了解到的情況及違規(guī)問題。

1.3 兩市效果分析

通過幾年的實踐，鎮(zhèn)江、淮安兩市在運用談判機制上收獲頗豐。

首先，促進了醫(yī)保付費制度的完善。從定額結(jié)算到總額控制，再到在總額控制基礎(chǔ)上實行集病種付費、定額付費、項目付費、人頭付費為一體的復合式付費方式，進而又對定點一級醫(yī)療機構(gòu)實行“總額控制”的付費方式，對定點二級及以上醫(yī)院實行“總額預算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結(jié)合”的復合式付費方式。這些變化不僅表明兩市的付費改革步步深化和完善，而且彰顯管理機制的創(chuàng)新即談判機制運用功效。兩市付費方式從單一走向復合，對醫(yī)療機構(gòu)從不分級走向分級，付費方式由經(jīng)辦機構(gòu)一家決定轉(zhuǎn)變?yōu)橛山?jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)，讓醫(yī)療機構(gòu)之間自主協(xié)商確定總額預算分配辦法。這種變化說明，兩市對談判機制的理解和運用有所創(chuàng)新，已開始從嘗試階段向自覺和自如階段轉(zhuǎn)變。

其次，促進了普惠待遇的提高。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)通過不斷進行協(xié)商談判，保護和提高了參保人員的利益，有效控制了人均醫(yī)療費用的不合理增長，實現(xiàn)了以收定支、收支平衡的基金管理目標。而且，這一效果是通過醫(yī)療機構(gòu)履行談判協(xié)議，加強自我管理、自我約束實現(xiàn)的，基礎(chǔ)可靠，具有可持續(xù)性。這種收獲更寶貴。

再次，促進了醫(yī)藥市場的有序競爭。兩市的實踐表明，通過不斷談判、不斷修改和充實協(xié)議內(nèi)容，發(fā)揮了兩方面的促進作用：一方面，完善了定點機構(gòu)申報、檢查、考核制度，形成了醫(yī)療保險定點準入與退出的競爭機制；另一方面，促進了定點機構(gòu)的規(guī)范運作，能夠按照談判達成的協(xié)議條款合理控費，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

最后，促進了醫(yī)療保險的良性發(fā)展。談判機制的運用在一定程度上降低了醫(yī)療保險運行成本，促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，也推動了醫(yī)療保險政策決策的科學化與民主化等，使得兩市的醫(yī)保管理服務水平和醫(yī)療保險事業(yè)有了較大發(fā)展。

2 醫(yī)保談判任重道遠

我國醫(yī)療保險談判機制雖然在探索中積累了一定的經(jīng)驗，但總體上還處于較低的費用結(jié)算階段，雙方缺少平等協(xié)商的機制，難以真正發(fā)揮調(diào)節(jié)價格、控制成本、提高質(zhì)量、協(xié)調(diào)利益沖突的作用。建立醫(yī)療保險談判機制任重道遠，面臨的一些理論和實踐方面的瓶頸問題也亟待解決。

2.1 缺乏科學的頂層設計

目前并沒有形成明確的、雙方都可接受的談判框架和規(guī)則?？傮w上看，談判還僅僅是醫(yī)療保險單方面的決定和選擇，稱不上地位平等、有計劃、有規(guī)則的真正意義上的談判。雙方談什么、什么時間談、如何談、談判的結(jié)果如何使用，這些問題大多由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方?jīng)Q定，醫(yī)療機構(gòu)基本上是被動接受、被動應對。國家醫(yī)改文件提出要探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，但沒有明確談判的規(guī)則、程序以及技術(shù)支撐和監(jiān)督保障等措施。

2.2 缺乏平等協(xié)商的意識

醫(yī)療保險運行涉及政府治理、社會管理、商品交換等多個領(lǐng)域，涉及醫(yī)療服務提供方、藥品供應方和費用支付方等多方利益。我們習慣于靠政策、靠政府行政協(xié)調(diào)機制去協(xié)調(diào)彼此的利益關(guān)系，對如何引入市場機制，通過平等談判的方法平衡彼此利益關(guān)系，則比較生疏。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更有意愿使用行政方式而不是平等談判來實施醫(yī)療服務管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)普遍把醫(yī)療服務協(xié)議視為行政合同而非民事合同，大多對通過平等談判來進行醫(yī)療服務管理缺乏積極性。

2.3 缺乏醫(yī)保談判能力

醫(yī)療保險談判是以醫(yī)保付費方式和標準為核心內(nèi)容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務利用和費用支付的經(jīng)驗、數(shù)據(jù)的精細統(tǒng)計分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時間和經(jīng)費。但隨著全民醫(yī)保的逐步實現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制、管理經(jīng)費已明顯不足，影響了談判的順利實施。

2.4 缺乏談判主體的授權(quán)

作為參保人員的代理人和政府的受托人，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過談判購買醫(yī)療服務、藥品和醫(yī)用材料等時，其談判的結(jié)果，如價格、需求數(shù)量和支付的費用，需受到相關(guān)部門如衛(wèi)生、財政、物價、發(fā)改、藥監(jiān)的相應管理、配合和協(xié)調(diào)，需要獲得相關(guān)部門的授權(quán)才具有法律效應，才便于操作和實踐，以實現(xiàn)政策目標。如果進入實質(zhì)性談判，必須明確何種級別的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)才具有資格作為談判主體實施談判。目前，這些方面的條件尚不具備。

2.5 缺乏醫(yī)保談判的空間

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)針對醫(yī)療機構(gòu)的費用支付標準，實質(zhì)上就是醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務整體價格。醫(yī)療保險談判實質(zhì)上就是價格談判。但是，現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格政策和管理是由發(fā)改委負責，在政府定價的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購還實行由衛(wèi)生部門主導的藥品集中招標采購辦法。在已經(jīng)統(tǒng)一實行省級招標的情況下，醫(yī)療保險談判的依據(jù)和可談的價格空間很小。

2.6 缺乏集體層面的調(diào)控機制

從宏觀層面來看，我國醫(yī)療保險談判機制目前還沒有建構(gòu)其科學的結(jié)構(gòu)框架，只是在國家宏觀調(diào)控政策下的基于個體層面的談判，缺少集體層面的調(diào)控機制，難以協(xié)調(diào)不同談判群體的利益關(guān)系。

3 醫(yī)保談判大勢所趨

全民醫(yī)保的實現(xiàn)意味著醫(yī)療保險改革重心必然發(fā)生重大變化，將由制度建設轉(zhuǎn)向強化管理服務，即強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為參保人代理方的服務購買功能。協(xié)商談判將成為醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理方式變革的取向。面臨醫(yī)?；鸬闹Ц恫蛔愫蛥⒈；颊咭螳@得優(yōu)質(zhì)廉價醫(yī)療服務的雙重壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須主動尋求與醫(yī)療機構(gòu)的談判，從過去被動支付的“消極購買者”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃诱勁械摹胺e極購買者”。

3.1 制定具有約束力的談判規(guī)則

醫(yī)療保險制度關(guān)系到人民群眾的切身利益，作為醫(yī)療保險制度重要內(nèi)容的談判機制也必須通過逐步探索，形成具有約束力的談判規(guī)則。這就要求從國家層面盡快出臺相應的指導性意見，就談判的原則、范圍、程序、方式、協(xié)議文本、爭議處理及信用要求等形成規(guī)則，以便指導全國開展談判工作，加快談判機制建設進程。

3.2 構(gòu)建對等的談判主體

平等性是醫(yī)療保險談判的基本原則，指的是談判的各方主體必須在享受平等權(quán)利、承擔平等義務的基礎(chǔ)上進行洽談，以求取得互惠共贏的談判結(jié)果。廣大參保人與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是一種委托代理關(guān)系，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)又是購買服務的關(guān)系，只有在各方地位平等的前提下才能真正實現(xiàn)各自利益。因此，一方面，必須按照醫(yī)改方案提出的購買醫(yī)療保障服務的原則，著眼于培育競爭性的醫(yī)保機構(gòu)；另一方面，加快公立醫(yī)院改革，塑造出具有獨立法人地位的醫(yī)院競爭主體。這樣，可以構(gòu)建平等的談判主體，有利于談判機制的構(gòu)建與完善。

3.3 明確談判機制建立的路徑

為降低談判以及執(zhí)行談判結(jié)果的阻力，談判機制建立與運用過程需要循序漸進。在談判過程上，可先從不涉及重大利益調(diào)整、權(quán)利關(guān)系調(diào)整的相關(guān)內(nèi)容談起，逐步推進，漸進調(diào)整價格政策，逐步實現(xiàn)用醫(yī)療保險價格談判取代政府定價和集中招標采購管理。在談判內(nèi)容上，可先易后難，逐步擴展。對于付費方式的談判，可先從對醫(yī)療機構(gòu)運行方式影響相對較小的總額預算談判開始，在此基礎(chǔ)上加入按病種付費，并逐步擴大病種付費的病種范圍。對于藥品費用的談判，可先從目錄外昂貴藥品談起，再將談判范圍擴大到目錄內(nèi)藥品，最終將所有醫(yī)療保險支付的藥品都納入談判范圍，徹底改變目前的藥品定價政策和管理方式。

3.4 提升醫(yī)保機構(gòu)的談判能力

政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仿佛是天然的經(jīng)辦組織，非專業(yè)性和傳統(tǒng)管理手段運用的局限，決定了醫(yī)保機構(gòu)在參與、組織醫(yī)保談判上面臨著先天不足。為此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應豐富自身的藥品定價、診療方案設計等相關(guān)知識，提高自身的談判能力，增強談判工作的專業(yè)性和規(guī)范性，為談判機制的構(gòu)建奠定強有力的組織基礎(chǔ)。同時，也要加快建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員、管理經(jīng)費與參保人數(shù)、管理工作量相掛鉤的編制、經(jīng)費調(diào)整機制，加快醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，為開展醫(yī)療保險談判創(chuàng)造相應的基礎(chǔ)條件。

“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”。談判機制建立是個艱難過程，要做大量工作，需要從長計議。因此，不能操之過急，否則會使談判形式化、行政化。當然，也不能等，機制是等不來的。正確的態(tài)度是積極探索。鎮(zhèn)江、淮安走出來的路，其他地方也能走出來。

[1]陳新中.破解醫(yī)保談判機制的博弈迷徑[J].中國社會保障,2010,3.

[2]陳仰東.談判機制建立遲緩的原因解析[J].中國醫(yī)療保險,2011,9:12-14.

Negotiation Mechanism has Played a Prelimimary Role in Medical Insurance

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

According to the experience of the Zhenjiang and Huainan practice, medical insurance negotiation has played a preliminary role in coordinating the interests of relevant parties, strengthening medical service management, and reducing individual burden of patients who have medical insurance.Referring to nationwide status, medical insurance negotiation also faces many bottleneck, such as lacking top design, consciousness of equal consultation, and negotiation ability, etc.national guidance opinion, constructing the equivalent negotiation body, making clear the negotiation mechanism path, etc are in urgent need.

medical insurance, negotiation mechanism, top design

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-25-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.7

2011-11-11

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。