陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

居民參保機制存在的問題及改進措施

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

居民醫(yī)保繳費保險模式與全覆蓋存在著天然矛盾、與“自愿”原則相匹配的參保機制并未形成、按城鄉(xiāng)和地域設(shè)立的制度不利于流動人員醫(yī)療保險權(quán)益的實現(xiàn)、政府補貼政策的吸引作用發(fā)揮得不充分等，是參保機制不穩(wěn)定的深層次原因。應從改進財政補貼發(fā)放程序、建立繳費年限優(yōu)惠政策、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、提高基層醫(yī)療可及性等方面完善參保機制。

醫(yī)療保險；居民參保；機制

提高居民參保的自覺性，建立穩(wěn)定的參保機制，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展面臨的緊迫問題，是從制度全覆蓋達到人員全覆蓋的關(guān)鍵所在。三年醫(yī)改的巨大成就是90%以上的城鄉(xiāng)居民參加了基本醫(yī)療保險，但這個成果能否鞏固面臨嚴峻考驗。

1 參保機制存在的突出問題

建立在自愿參?；A(chǔ)上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，從工作過程看存在以下突出問題：一是重復參保。已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理的地區(qū)發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民重復參?，F(xiàn)象普遍存在，約占參保人數(shù)的10%左右，造成一人兩?；蛞蝗硕啾?。二是“被參保”。就是在居民不知曉或事前未征得同意的情況下，強制或變相強制報名參保。這種現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)代辦代管的地區(qū)尤其嚴重，如到城里就讀的農(nóng)村學生，本來學校已經(jīng)為其辦理了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但戶籍所在地的農(nóng)村仍然繼續(xù)為其續(xù)保，與城鎮(zhèn)醫(yī)?！盃幈Ｔ础?，實際上是在爭財政補貼，還美其名曰“寸土必爭”，“守土有責”。三是“漏保、斷保”。由于缺乏指導，農(nóng)民工不知道哪個保險對自己更有利。在農(nóng)村參保吧，有財政補貼，但就醫(yī)不方便；在城里參保吧，就醫(yī)方便，但財政補貼在農(nóng)村，實際享受困難。結(jié)果，在“兩難”的選擇中要么導致兩頭落空，要么導致重復參保。四是逆向選擇。調(diào)查顯示，身體健康的居民認為“參保后沒吃一片藥，沒住一天院，白白繳了錢”，覺得不劃算，認為參保吃虧，想等年紀大了、身體差了再參保。

2 參保機制不穩(wěn)定的原因分析

城鄉(xiāng)居民參保機制面臨諸多挑戰(zhàn)，原因是多方面的，主要有以下幾點。

2.1 繳費保險模式與全覆蓋存在制度與目標要求的不統(tǒng)一

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保名稱不同，本質(zhì)上都屬于社會保險。社會醫(yī)療保險制度模式與國家衛(wèi)生保健制度不同，國家衛(wèi)生保健制度資金來源于國家稅收，必然覆蓋全體公民。社會醫(yī)療保險制度是繳費性制度，以履行繳費義務(wù)為前提，在困難人群占相當比例的情況下更不易做到全覆蓋。制度設(shè)計者充分考慮到了這一基本國情，對城鄉(xiāng)居民采取了普惠式財政補貼政策，以鼓勵參保，還對困難人群自費繳納的部分實行全額補貼或部分補貼政策，企圖把社會救助對象也全部納入社會保險以實現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，城鄉(xiāng)居民還是要自己繳納一定數(shù)額的保險費，這對游離于特困邊緣的低收入人群而言，受繳費能力的制約，完全做到按時足額繳費有一定困難，所以參保存在很大的不確定性。

2.2 與“自愿”原則相匹配的參保機制并未形成

強制性的職工醫(yī)保規(guī)定，企業(yè)在領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和招用人員后15日內(nèi)必須到經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并每月按時申報繳費，否則將按社保法規(guī)定進行處罰，形成了與之匹配的參保機制。自愿性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在履行參保登記、申報繳費手續(xù)方面沒有制度性約束要求，自愿變成自由，自由變成無序。從2002年新農(nóng)合試點開始到三年醫(yī)改期，為了組織城鄉(xiāng)居民參保，政府采取了一系列擴面措施，如家庭捆綁聯(lián)保、財政補貼吸引、政府惠民工程牽引、建立考核機制推進等等。應當承認，取得了明顯效果。但是，這些措施都帶有行政干預色彩，帶有短期行為特點。今年參保了明年如何，缺乏制度和機制上的可靠保障。從理論上講，凡允許自愿參?？倳腥瞬粎⒈?，要做到全覆蓋幾乎不可能，除非將自愿原則改為強制原則，避免居民作出非理性的選擇。

2.3 按城鄉(xiāng)和地域設(shè)立的制度和管理，不利于流動人員醫(yī)療保險權(quán)益的實現(xiàn)

現(xiàn)行三項醫(yī)保制度涵蓋兩類三種人群，即職工和居民（農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民）。這種按身份設(shè)定的制度，銜接有斷層，管理有間隔。面對人員不斷流動、身份不斷變更時，需要不斷換保參保，否則就享受不到醫(yī)保待遇，這是多制度分設(shè)、多部門管理造成的參保機制先天性缺陷，導致屬地參保與就業(yè)地就醫(yī)的分割、義務(wù)履行與權(quán)利享受的脫節(jié)，阻礙了參保人正當醫(yī)療訴求的滿足，影響了廣大流動人員的參保積極性。

2.4 風險意識淡薄是保險需求不旺的理念根源

對待自然災害和人生不幸，國人多從命運角度詮釋，而不是從風險角度審視，更沒有形成科學的風險觀。所謂“失敗，命也；成功，運也”，就是這種命運觀的代表說。對于因疾病發(fā)生帶來的重大損失風險，更缺乏從經(jīng)濟學角度理性看待和防范處理。由于風險意識缺乏，保險需求自然不旺。資料顯示，反映保險業(yè)發(fā)展的我國保險深度和密度指標均遠遠落后于世界平均水平。2010年全球保險深度為6.89%，保險密度為627.3美元，而中國保險深度僅為3.65%，保險密度為165美元，分別不足世界平均水平的二分之一與五分之一，與保險強國更是相差甚遠。以2008年為例，美國保費密度為2058美元，同年中國的保費密度大約為150美元，不足美國的十分之一。雖然說的是商業(yè)保險，但從一個角度充分反映出國人風險意識欠缺的程度。

2.5 政府補貼政策的吸引作用發(fā)揮得不充分

對城鄉(xiāng)居民實行普惠式政府補貼政策，是社會醫(yī)療保險快速發(fā)展成為全民醫(yī)保制度的關(guān)鍵性舉措，既從經(jīng)濟上給予制度支撐，又從參保上增加制度吸引，彌補自愿參保機制的不足。但在實踐中，由于補貼領(lǐng)取手續(xù)存在缺陷，運作中透明度不夠，財政補助對參保機制的促進作用發(fā)揮得不充分，沒有起到應該起到的作用。用農(nóng)民的話說，“你說補100就100，反正我沒看見”。換言之，居民沒有感覺到政府補貼發(fā)給了他。打工在外的農(nóng)民更感覺補貼放在老家，自己長年在外，不可能享受到補貼帶來的好處，影響了參保積極性。

3 完善居民參保機制的建議

3.1 改進財政補貼發(fā)放程序，補貼要與參保居民直接見面

過往那種把名單往上一報，領(lǐng)回多少、什么時間領(lǐng)回、放在哪兒、用在什么地方，參保居民全然不知的作法應當改變。財政補貼是補給需方的，不是補給供方的，這個錢不能用在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和公共衛(wèi)生上，只能補給參保居民。因此，只有參保居民才有資格申請領(lǐng)取。建議完善發(fā)放程序，經(jīng)參保居民本人蓋章簽字才能把補貼領(lǐng)出來，與個人繳費一并交給經(jīng)辦機構(gòu)，并張榜公布補貼了多少，放在哪兒，如何使用，不僅結(jié)果公開透明，過程也要公開透明。這樣，居民才會切實感到政府補貼發(fā)到自己手里了，才會發(fā)揮補貼的經(jīng)濟補償和吸引參保的雙重作用。

3.2 實行“續(xù)保有益、斷保有害”的繳費年限優(yōu)惠政策，激勵居民不間斷參保

刺激居民持續(xù)參保、長年參保的政策設(shè)計是完善參保機制的重要內(nèi)容。如果繳費年限越多政策越優(yōu)惠，那就有可能激勵農(nóng)民持續(xù)參保。如果一年一算賬，續(xù)保無益、斷保無害，居民就會視自己家庭收入、身體健康狀況等因素決定是否繼續(xù)參保，這是簡單的道理。建議累計計算參保年限，對參保年限越長的居民給予更多優(yōu)惠待遇，如可以提高最高支付限額，可以對參保滿一定年限的老人享受減免費用等。

3.3 對多年零支付者降低繳費標準或提高住院報銷比例，鼓勵身體健康居民持續(xù)參保

一般而言，有病者參保的積極性要比無病者高，這是出于防范風險和經(jīng)濟性的雙重考慮。自以為健康者是出現(xiàn)逆向選擇的重點人群，如何調(diào)動這部分人的參保積極性是改善參保機制的著力點。商業(yè)保險通過設(shè)置參保門檻、事前體檢等措施把重病患者排除在參保人群之外，以防范逆向選擇的出現(xiàn)。社會醫(yī)療保險不設(shè)置排除條款，一般通過強制性實現(xiàn)大數(shù)法則。所以，自愿性社會醫(yī)療保險最易出現(xiàn)道德風險，如何組織健康居民參保是維護制度正常運行的關(guān)鍵之關(guān)鍵。建議在政策上實行鼓勵，比如對參保多年不住院者及從未報銷過的零支付者，在出現(xiàn)初次住院時提高報銷比例，擬每年增1%，或提高最高支付限額，或降低繳費標準，十年內(nèi)住院二次者也可比照辦理，這樣必將緩解零支付者心里不平衡的壓力。

3.4 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，形成強制性的職工和居民兩項基本制度

當前，應加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)繳費、財政補貼、待遇水平、管理監(jiān)督、信息系統(tǒng)的五統(tǒng)一，消除城鄉(xiāng)不同制度間的差異，減少居民非理性選擇的可能。在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民完全一樣，使參保人有穩(wěn)定的參保預期。跨統(tǒng)籌區(qū)流動的，明確屬地參保和管理原則，通過異地就醫(yī)渠道解決就醫(yī)問題。為了從根本上建立穩(wěn)定可持續(xù)的參保機制，有必要在條件成熟時，將居民基本醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)變?yōu)閺娭菩灾贫?，?guī)定符合法定條件的、收入超過一定標準的公民必須參保繳費，收入低于法定標準的除外。

3.5 提高基層醫(yī)療可及性，改善參保居民就醫(yī)條件

調(diào)查表明，離縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)距離與參保人群報銷醫(yī)療費人數(shù)成反比，鄉(xiāng)村富裕程度與參保人群報銷醫(yī)療費人數(shù)成正比。就是說距離醫(yī)院越近住院報銷人越多，收入越高住院報銷人越多。那些地處偏遠貧困地區(qū)的農(nóng)民有病后能不去就醫(yī)盡量不去，或因為跋山涉水，或因為沒有自付費用。要保持這些地區(qū)人群的參保積極性，就要傾聽他們的意見和愿望，并切實解決他們的困難。調(diào)整基層衛(wèi)生資源布局，向偏遠貧困鄉(xiāng)村傾斜，以提高醫(yī)療可及性，增強制度吸引力。作大調(diào)整有困難，可作些小的調(diào)整，比如巡醫(yī)到村到戶，建立分診所，并對貧困居民實行大病補助等特殊政策。

3.6 改進參保繳費手續(xù)，變“加法管理”為“減法管理”

實行參保繳費、補貼發(fā)放合一的經(jīng)辦服務(wù)模式。參保登記和組織動員工作，重點應放在不參保居民上，變參保的“加法管理”為退保的“減法管理”。凡要申領(lǐng)財政補貼的人員就是同意參保的人員，拒領(lǐng)財政補貼的人員就是當年不參保人員，把辦理醫(yī)保登記手續(xù)和領(lǐng)取財政補貼手續(xù)合并，通過申領(lǐng)表確認今年實際參保繳費人數(shù)，這樣既可減輕居民負擔和經(jīng)辦工作量，又可防止套取財政補貼現(xiàn)象的發(fā)生。

[1]王東進.中國醫(yī)療保障制度建設(shè)歷史跨越[M].北京:化學工業(yè)出版社,2011,1.

[2]吳定富.在保險業(yè)十二五規(guī)劃會議上講話[C].2011,6.

[3]余兆平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況調(diào)查[D].2011,12.

The Proposals to Perfecting the Mechanism for Urban Residents Participating Medical Insurance

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The article points out that the existing mechanism for urban residents participating medical insurance is not stable.There are four causes to the problem.First, the model to get insued through contrbution is naturally contradictory to the ideal of covering all the people.Second, the mechanism for urban residents participating medical insurance matching the voluntary principle has not formed yet.Third, the system designed seperating the unban and rural area goes against the benefit of the migrants.Fourth, the government’s subsidy policy doesn’t attract people enough.The proposal to perfecting the mechanism is to improve the government’s subsidy providing procedure, to establish preferential policies to contribution years, to integrate urban and rural medical insurance system and to make easier access to medical service on the basic level.

medical insurance, residents participate, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.4

2011-12-19

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。