何文炯

（浙江大學(xué) 杭州 310027）

從“人人享有”到“人人公平享有”
——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要解決四大問(wèn)題

何文炯

（浙江大學(xué) 杭州 310027）

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正在由制度全覆蓋走向人員全覆蓋，下一個(gè)目標(biāo)將是從“人人享有”走向“人人公平享有”。本文認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要解決四大問(wèn)題：一是樹(shù)立公平理念，逐步縮小人群之間、城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差別，保障社會(huì)成員基本醫(yī)療需求；二是優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、可持續(xù)性和制度運(yùn)行效率；三是完善體制機(jī)制，理順經(jīng)辦和管理體制，健全籌資、待遇調(diào)整和結(jié)算機(jī)制，深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革；四是提高服務(wù)水平，做到方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；公平

隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度的建立和全面實(shí)施，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正在由制度全覆蓋走向人員全覆蓋，實(shí)現(xiàn)人人享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的日子將不再遙遠(yuǎn)。下一個(gè)目標(biāo)，應(yīng)該是人人公平地享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然，這不是短期內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)的，但是，我們現(xiàn)在就必須認(rèn)準(zhǔn)這個(gè)目標(biāo)，朝著這個(gè)目標(biāo)去設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)路徑，并為之不懈地努力。為此，需要解決四大問(wèn)題。

1 樹(shù)立公平理念

疾病風(fēng)險(xiǎn)是每一個(gè)人所面臨的基本風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代社會(huì)中，免除老百姓疾病醫(yī)療的后顧之憂，做到病有所醫(yī)，是政府的基本職責(zé)。因此，基本醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為世界上大多數(shù)國(guó)家的一項(xiàng)基本公共服務(wù)。

實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，至少需要四個(gè)條件：醫(yī)生、設(shè)施、藥品和資金。本文重點(diǎn)討論的是資金保障問(wèn)題，這就是狹義的社會(huì)醫(yī)療保障，即政府通過(guò)一定的機(jī)制，保證病人看得起病。一般地說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保障可以通過(guò)以下方式來(lái)實(shí)現(xiàn)：一是公共福利，即國(guó)家對(duì)于部分或幾乎全部疾病實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政或其他公共資金支付。二是社會(huì)保險(xiǎn)，即采用保險(xiǎn)方式籌集醫(yī)療基金，按照一定規(guī)則，支付參保病人的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。三是社會(huì)救助，即政府或社會(huì)組織對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的社會(huì)成員提供一部分醫(yī)療費(fèi)用。

從國(guó)際上看，有部分國(guó)家主要采用第一種方式，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度；也有部分國(guó)家主要采用社會(huì)救助的方式。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的射幸性，現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)療保險(xiǎn)是籌集醫(yī)療資金的重要方式。因此，許多國(guó)家有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但由于這項(xiàng)制度未必覆蓋全體社會(huì)成員，也并不完全解決參保病人的全部醫(yī)療費(fèi)用，這就需要醫(yī)療救助制度，需要商業(yè)保險(xiǎn)、互助合作型保險(xiǎn)等補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)了。于是，在直接經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，政府還會(huì)制定規(guī)則，實(shí)施監(jiān)管，規(guī)范市場(chǎng)行為，鼓勵(lì)和支持民間各類補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，在人人享有基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，滿足多方面的需求。

從社會(huì)公平的角度看，采用公共福利方式提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家，或者是以救助方式為主的國(guó)家，其社會(huì)醫(yī)療保障的公平性容易實(shí)現(xiàn)。而以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主的國(guó)家，由于國(guó)情和制度安排不同，其社會(huì)醫(yī)療保障的公平性有所差異，但大多數(shù)國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有較強(qiáng)的公平性。在這些國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是一項(xiàng)基本公共服務(wù)，人人公平地享有是其基本原則。

相比之下，我國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排,在公平性方面是遜色的?，F(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有三個(gè)：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這三項(xiàng)制度的籌資水平和待遇水平都差距很大。機(jī)關(guān)事業(yè)單位正式職工，除了有基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，還有公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，而企業(yè)職工則單獨(dú)設(shè)立補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。從這幾年的情況看，這三類人群的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資額度之比大約為——農(nóng)民：城鎮(zhèn)居民：企業(yè)職工：公務(wù)員=1：2：10：20。不同的人適用不同的制度，享受不同的待遇，形成了嚴(yán)重的社會(huì)不公。尤其需要指出的是，1998年以來(lái)，全國(guó)各地絕大多數(shù)地方進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，普遍實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，迄今為止中央國(guó)家機(jī)關(guān)和部分省市的國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位尚未進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，仍然執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。群眾對(duì)此反響強(qiáng)烈。

這種局面的出現(xiàn)，有其歷史的客觀原因，但從根本上說(shuō)，這是指導(dǎo)制度設(shè)計(jì)的基本理念要不斷轉(zhuǎn)變的問(wèn)題。如果承認(rèn)國(guó)民具有享受基本醫(yī)療保障的權(quán)利，那么，為社會(huì)成員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是政府的基本職責(zé)；如果承認(rèn)每一個(gè)國(guó)民具有平等的權(quán)利，那么，政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就不因民族、身份、職業(yè)、居住地和宗教信仰的不同而有差異。因此，在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，政府所提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平為目標(biāo)、以保障社會(huì)成員基本醫(yī)療需求為職責(zé)。結(jié)合我們國(guó)家的實(shí)際，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須降低職業(yè)關(guān)聯(lián)度和戶籍關(guān)聯(lián)度，應(yīng)當(dāng)從城市保險(xiǎn)走向城鄉(xiāng)保險(xiǎn)，從職業(yè)保險(xiǎn)走向國(guó)民保險(xiǎn)，從人人享有走向人人公平地享有。

2 優(yōu)化制度設(shè)計(jì)

我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“碎片化”，具體政策和待遇水平在人群之間、地區(qū)之間存在差異，有時(shí)甚至相差懸殊。這就使得這項(xiàng)基本公共服務(wù)的公平性受到質(zhì)疑。另一方面，制度設(shè)計(jì)的種種缺陷，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度運(yùn)行的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。為此，必須優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，以增強(qiáng)公平性和可持續(xù)性。

2.1 加快制度整合?，F(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照人群分設(shè)，既不公平，又缺乏效率，引起了待遇攀比與群體矛盾，誘發(fā)了投機(jī)行為和道德風(fēng)險(xiǎn)，增加了管理工作難度，還造成了資源浪費(fèi)。從未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)看，應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，即農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。再積極創(chuàng)造條件，在適當(dāng)時(shí)實(shí)施城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，形成全民統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。需要注意的是，這兩個(gè)階段的整合，都必須把保障待遇的逐步統(tǒng)一作為核心內(nèi)容。

2.2 維持適度保障水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種基本保險(xiǎn)，以保障基本醫(yī)療服務(wù)的資金需求為基本職責(zé)，因此，必須維持適度的保障水平。客觀地說(shuō)，1998年改革時(shí)設(shè)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較低，近幾年各地都有一些提高，總體上說(shuō)是正常的。但是，這幾年也有一些關(guān)于較大幅度提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的建議，我們需要冷靜分析。事實(shí)上，如果保障待遇過(guò)低，則起不到保障的作用；如果保障待遇過(guò)高，則將引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，造成資源浪費(fèi)，并敗壞社會(huì)風(fēng)氣。因此，必須研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的適度水平，并在病種目錄、診療目錄、藥品目錄以及報(bào)銷的起付線、封頂線和報(bào)銷比率中合理體現(xiàn)。

2.3 降低“系統(tǒng)老齡化”。在社會(huì)保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的參保人群中，存在實(shí)際繳費(fèi)人群相對(duì)減少、享受人群相對(duì)擴(kuò)大的趨勢(shì)。這種現(xiàn)象，顯然與全社會(huì)的人口老齡化趨勢(shì)有關(guān)，但是這還與我們的制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行環(huán)境有關(guān)。根據(jù)我們的研究，這一現(xiàn)象不僅發(fā)生于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)中，而且也會(huì)出現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之中。因?yàn)槔夏耆巳旱尼t(yī)療消費(fèi)支出高于其他群體，而且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常采用現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式，因而參保人群的年齡結(jié)構(gòu)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力有重要影響，尤其是在“退休人員不繳費(fèi)”的政策之下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”的問(wèn)題值得高度重視。還有一點(diǎn)，不少地方推行了提前退休的政策，進(jìn)一步加劇了社會(huì)保險(xiǎn)的“系統(tǒng)老齡化”。因而，必須完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，建立科學(xué)合理的最低繳費(fèi)年限制度和政策，進(jìn)一步完善退休制度，強(qiáng)化對(duì)提前退休的管理。

2.4 妥善處理歷史債務(wù)。社會(huì)保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型，尤其是籌資模式的轉(zhuǎn)換，必然導(dǎo)致歷史債務(wù)的顯性化。1998年開(kāi)始，我國(guó)從勞保醫(yī)療制度向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型，并采用社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資模式，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史債務(wù)顯性化了。這些年我們已經(jīng)化解了一部分歷史債務(wù)，實(shí)際上是政府向用人單位和個(gè)人轉(zhuǎn)嫁了一部分責(zé)任。未來(lái)一個(gè)時(shí)期，這筆歷史債務(wù)的規(guī)模將進(jìn)一步擴(kuò)大，需要給予準(zhǔn)確地估算，并給出一個(gè)妥善的處理方案，否則將造成代際矛盾和社會(huì)沖突，并影響制度運(yùn)行的可持續(xù)性。

3 完善體制機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康運(yùn)行并保持其公平性，不僅在于制度本身的設(shè)計(jì)，還需要有效的體制機(jī)制。

3.1 統(tǒng)一經(jīng)辦、調(diào)整管理部門(mén)。前面所提出的關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度整合，必然要求政府有關(guān)部門(mén)職能的調(diào)整。目前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的行政管理部門(mén)是社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度的行政管理部門(mén)主要是衛(wèi)生部門(mén)。由于分屬不同部門(mén)管理，實(shí)踐中遇到眾多的問(wèn)題，影響著待遇的公平性和制度運(yùn)行的績(jī)效，并造成社會(huì)資源的浪費(fèi)。因此，要加快建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依法理順社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理體制。

3.2 健全籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度須以穩(wěn)定的資金來(lái)源為基礎(chǔ)，因此，必須建立穩(wěn)定而持久的籌資機(jī)制。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，需要改善籌資結(jié)構(gòu)，均衡勞動(dòng)密集型企業(yè)與資本密集型企業(yè)和技術(shù)密集型企業(yè)的負(fù)擔(dān)，建立政府投入機(jī)制；對(duì)于城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要加強(qiáng)政府的投入，建立籌資水平穩(wěn)定增長(zhǎng)的機(jī)制。待遇方面，要根據(jù)待遇差距逐步縮小的原則，穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，提高農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平。

3.3 完善費(fèi)用結(jié)算機(jī)制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品流通企業(yè)的服務(wù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的目標(biāo)，因此，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)健康運(yùn)行至關(guān)重要。結(jié)算辦法多種多樣，每一種方法都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其缺點(diǎn)。需要根據(jù)實(shí)際情況，組合起來(lái)，綜合運(yùn)用，并不斷完善。

3.4 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，在一定程度上影響著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和可及性。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)布局和專業(yè)分工不合理，導(dǎo)致病人就醫(yī)成本的增加，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)加重。因此，必須加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置，動(dòng)員和吸引醫(yī)務(wù)人員到基層工作，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)水平。同時(shí)，要加快公立醫(yī)院改革，使公立醫(yī)院將同民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的提供來(lái)吸引患者并獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付。

3.5 加快藥品流通體制改革。

藥價(jià)虛高，既增加了老百姓的負(fù)擔(dān)，又增加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力，還敗壞了社會(huì)風(fēng)氣。因此，要加快藥品流通體制改革，重點(diǎn)是：優(yōu)化藥品的流通體系，減少藥品的批發(fā)環(huán)節(jié)；建立有效的藥品物品配送系統(tǒng)，降低藥品的流通費(fèi)用；嚴(yán)厲懲治醫(yī)藥領(lǐng)域的商業(yè)賄賂及腐敗行為。

4 提高服務(wù)水平

有了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之后，人們的需求會(huì)發(fā)生變化：一是要求有公平的保障待遇，二是要求有良好的服務(wù)。因此，提高服務(wù)水平是未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效，這類詞語(yǔ)過(guò)去主要用于競(jìng)爭(zhēng)性領(lǐng)域，未來(lái)將是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的常用語(yǔ)。為此，需要加強(qiáng)以下幾個(gè)方面。

4.1 改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)流程。本著方便服務(wù)對(duì)象——參保人的原則，重新審視現(xiàn)行經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷改進(jìn)優(yōu)化。重點(diǎn)是參保、關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)結(jié)算、報(bào)銷等環(huán)節(jié)。近幾年，要根據(jù)社會(huì)保障卡、尤其是其中的醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”需要，做好制度整合或銜接的有關(guān)工作。

4.2 提高信息化水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平與信息化水平息息相關(guān)。現(xiàn)階段的重點(diǎn)，一是要規(guī)范、統(tǒng)一指標(biāo)體系，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。二是要逐步統(tǒng)一各類軟件，提高信息傳遞的效率，實(shí)現(xiàn)信息共享并降低成本。三是盡快改變各層級(jí)、各項(xiàng)目（險(xiǎn)種）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)分散且不一致的局面。四是加強(qiáng)對(duì)基層，尤其是縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的支持。

4.3 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。為適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，經(jīng)辦人員應(yīng)以提供規(guī)范服務(wù)為目標(biāo)，不斷學(xué)習(xí)、提高能力，因此，要建立健全培訓(xùn)制度，科學(xué)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，有計(jì)劃、有組織地開(kāi)展培訓(xùn)工作，不斷提高經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能。教育培訓(xùn)的內(nèi)容，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)、規(guī)范服務(wù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為基本內(nèi)容。

[1]鄭功成.中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案[M].北京:人民出版社，2008,10.

[2]何文炯.病有所醫(yī)及其實(shí)現(xiàn)途徑，光明日?qǐng)?bào)[N].2008-11-17.

[3]何文炯.從“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要解決三大問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,(1).

[4]何文炯.“十二五”社會(huì)保障主題：增強(qiáng)公平性和科學(xué)性[M].社會(huì)保障研究，2011.1.

Social Medical Insurance from “For All” to “For All With Equity”——4 Issues to Address in Social Medical Insurance

Wenjiong He (Zhejiang University, Hangzhou,310027)

Current social medical insurance system has already covered all social classes theoretically.Next objective is that social medical insurance should be from “for all” to “for all with equity”.This paper maintains that four problems must be solved to achieve this goal.First, we should set up the concept of equity, and lessen the difference of social medical insurance treatment between the city and countryside, among various persons and regions.Then the basic medical requirement of all members can be guaranteed.Second, we should optimize the system to increase the equity, sustainability and the operational efficiency.Third, we should improve the systems (especially the transaction services and management systems) and mechanisms (especially the fundraising, treatment adjustment and settlement mechanisms).We also should continue to reform the medical and public health systems and the pharmaceuticals production and distribution system.Last, we should make the service more convenient, quick, high quality and high efficiency.

social medical insurance, equity

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-13-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.3

2011-12-28

何文炯,理學(xué)博士，經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，浙江大學(xué)社會(huì)科學(xué)研究院副院長(zhǎng)，中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保障、風(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)與精算。